Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента

Тромбоз подвздошно-бедренного сегмента

Подвздошно бедренный сегмент

  • Карта сайта
  • Вход/выход
  • Регистрация
  • Сайт содержит информацию для детей старше шестнадцати лет (16+)
  • Сведения о медицинской организации
  • Сведения о медицинской организации
  • Руководство
  • Руководители структурных подразделений
  • Структура
  • Отделение анестезиологии-реанимации
  • Гинекологическое отделение
  • Хоспис (для детей в возрасте от 3-х месяцев до 18 лет)
  • Кардиологическое отделение
  • Кабинет кардиолога
  • Клинико-диагностическая лаборатория
  • Отделение ультразвуковой диагностики
  • Отделение лучевой диагностики
  • Отделение медицинской статистики
  • Территориальная программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
  • Получение полиса ОМС
  • Показатели доступности и качества медицинской помощи
  • Условия оказания медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Краснодарском крае
  • Сроки ожидания медицинской помощи
  • Программа ОМС (права пациентов)
  • Программа ОМС
  • Маршрутизация пациентов
  • График работы медицинских работников, участвующих в предоставлении платных медицинских услуг
  • Здоровый образ жизни
  • День отказа от курения
  • Стандарты медицинской помощи
  • Порядки оказания медицинской помощи
  • Заявка на проведение телемедицинской консультации между учреждениями здравоохранения
  • Конкурс «Лидеры России»
  • Лучшие практики
  • Профессиональные стандарты
  • Отправить резюме
  • Посмотреть вакансии
  • Нормативно-правовые документы
  • Организационно-распорядительные документы
  • Лицензия
  • Политика обработки и защиты персональных данных
  • Антидопинговые ограничения
  • Информационно-методические материалы
  • Антикоррупционная политика
  • Обратная связь
  • Главная
  • /
  • Карта сайта
  • /
  • О больнице
  • /
  • Новости
  • /
  • Новости хирургического отделения
  • /
  • Оптимальный способ хирургического лечения больных с флотирующим тромбозом подвздошно-бедренного венозного сегмента

Оптимальный способ хирургического лечения больных с флотирующим тромбозом подвздошно-бедренного венозного сегмента

Тромбоз глубоких вен и последующая тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляют серьезную проблему современного здравоохранения и являются наиболее частой причиной ранней инвалидизации и гибели больных. В общей популяции ежегодно фиксируют 50-70 новых случаев тромбоза глубоких вен на 100000 населения, при отсутствии лечения 7-10% умирают от ТЭЛА. Особое положение занимают флотирующие тромбозы подвздошно-бедренно-подколенного венозного сегмента, доля пациентов с таким уровнем поражения глубокого венозного русла достигает 25-35% от общего числа больных с тромбозом глубоких вен нижних конечностей. При наличии флотирующего тромба, течение тромбоза глубоких вен в 3 раза чаще осложняется ТЭЛА, чем при всех формах тромбов.

В отделении сосудистой хирургии МБУЗ ГКБ №3, которое является клинической базой кафедры ангиологии, амбулаторной и сосудистой хирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО КубГМУ Минздрава России с 2012 года и по настоящее время ведется активная хирургическая тактика с разработкой новых технологий и освоением новых методик лечения при флотирующих, эмбологенных тромбозах в подвздошно-бедренном и подколенном венозном сегменте. За это время в отделении выполнено более 78 успешных операций с выполнением прямой и непрямой эмболтромбэктомии из подвздошно-бедренно-подколенного венозного сегмента, с восстановлением венозного кровотока по глубоким венам. Разработан новый вид пликационного шва бедренной вены, позволяющий сохранить венозный кровоток по поверхностно-бедренной вене, что приводит к снижению степени хронической венозной недостаточности в отдаленном периоде и надежно предотвратить ТЭЛА. Введены новые методики в оперативную технику с выполнением пластической реконструкцией бедренной вены и использование рассасывающейся нити на бедренном сегменте. Оперативная активность в краснодарском крае в данном объеме проводится только в отделении хирургии сосудов МБУЗ ГКБ №3.

За это время достигнуты большие успехи в диагностике флотирующих тромбозах с применением ультразвукового дуплексного сканирования вен нижних конечностей: точно устанавливается длина, ширина тромба и его основания, форма, плотность, эхогенность тромба, определены и уточнены такие термины как поперечная и продольная флотация тромба, тем самым определяя степень эмбологенности тромба. Использование результатов работы позволило улучшить и оптимизировать методы хирургического лечения флотирующих тромбозов подвздошно-бедренно-подколенного венозного сегмента, разработка новой методики реконструкции бедренной вены при тромбэктомии из подвздошно-бедренно – подколенного венозного сегмента позволило избежать и снизить грозные осложнения в послеоперационном раннем и позднем периодах.

Подвздошно бедренный сегмент

Показания к реконструкции аорто-подвздошного , аорто-бедренного, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов артерий нижних конечностей

Показания к реконструктивным операциям на артериях нижних конечностях при поражении аорто-бедренно-подколенной зон достаточно широко освещены в отечественной и зарубежной литературе, и подробное изложение их нецелесообразно. Но, вероятно, следует напомнить основные их пункты.

На основании клинических, гемодинамических и артериографических критериев разработаны следующие показания для реконструкции:

Градация I : выраженная перемежающая хромота у активного индивидуума, отрицательно влияющая на трудоспособность, отсутствие возможности изменить стиль жизни при адекватной оценке пациентом риска операции (хроническая ишемия н/конечностей 2Б-3 ст, снижающая качество жизни пациента);

В целом, показания к оперативному лечению устанавливаются индивидуально, в зависимости от возраста, сопутствующих заболеваний и образа жизни пациента. Так, клиника перемежающей хромоты даже через 50 — 100 метров без болей в покое и без трофических нарушений еще не является показанием к операции, если эта ситуация не снижает «качество жизни» пациента (например, передвижение преимущественно автомобилем, умственный труд). Существует и прямо противоположная ситуация, когда перемежающая хромота через 200 — 300 метров, но с учетом специальности пациента (например, занятость в сфере тяжелого физического труда) делает его нетрудоспособным и дает показания к хирургической реконструкции. Однако в любом случае хирургической реконструкции должно предшествовать медикаментозное лечение, включающее наряду с вазоактивными и дезагрегантными препаратами отказ от курения, антихолестериновую низкокалорийную диету.

Читайте также:  Лучшие таблетки от глистов для человека рейтинг топ-5 по версии КП

Градация II : боли в покое, не поддающиеся нехирургическому консервативному лечению (хроническая ишемия н/конечностей 3 ст, психоастения);

Градация III : незаживающая язва или гангрена, обычно ограниченная пальцами или пяткой или тем и другим. Ишемические боли в покое и/или тканевые некрозы, включая ишемические язвы или свежую гангрену являются показаниями для операции, если для этого существуют соответствующие анатомические условия. Возраст редко выступает как причина противопоказаний к реконструкции. Даже престарелым пациентам может быть проведено наряду с медикаментозным лечением ТЛБАП, если хирургическая реконструкция невозможна в связи с соматическим состоянием пациента.

Показания при градации I предназначены для функционального улучшения, градации II и III — для спасения нижней конечности.

Частота атеросклеротического поражения артерий нижних конечностей различна ( рис. 101 ). Наиболее частой причиной хронической ишемии является поражение бедренно-подколенной (50%) и аорто-подвздошной зон (24%).

Виды операций, применяемые для оперативного лечения хронической ишемии нижних конечностей крайне разнообразны. Основную массу их составляют т.н. шунтирующие операции, основным смыслом которых является создание обходного шунта (bypass) между неизмененными участками сосудистого русла выше и ниже зоны артериального поражения.

Рис.101. Частота атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей.
1- аорто-подвздошная, 2- бедренно-подколенная, 3- тибиальная,
4- подвздошно-бедренная, 5- подколенная зоны.

В соответствии с частотой поражения артерий нижних конечностей, наиболее часто выполняемыми операциями являются бедренно-подколенное шунтирование ( рис. 102 ) и аорто-бедренное бифуркационное ( рис. 103а ) или одностороннее ( рис. 103б ) шунтирования. Другие операции прямой и непрямой реваскуляризации артерий нижних конечностей выполняются значительно реже.

Рис.102. Схема операции бедренно-подколенного шунтирования.

Рис.103. Аорто-бедренное бифуркационное ( а ) и одностороннее ( б )
шунтирования.

Транслюминальная баллонная ангиопластика артерий нижних конечностей

Как и все методы лечения сосудистых заболеваний, показания к применению ТЛБАП базируются на клинических и морфологических критериях. Безусловно, ТЛБАП показана только для «симптомных» больных, то есть для тех, у которых поражение артериального русла нижних конечностей сопровождается развитием симптомов ишемии разной степени выраженности — от перемежающей хромоты до развития гангрены конечности. В то же время, если для хирургической реконструкции (см. предыдущий раздел) показания строго определены только для выраженной ишемии, а при перемежающей хромоте вопрос решается индивидуально, то для ТЛБАП клинические показания могут быть представлены значительно шире из-за меньшего риска осложнений и летальности.

Серьезные осложнения при хирургическом лечении случаются тоже весьма редко, но тем не менее риск осложнений при ТЛБАП, при соблюдении всех условий процедуры и правильно установленных показаниях, еще ниже. Поэтому клинические показания к ТЛБАП должны не только включать пациентов с критической ишемией нижних конечностей (боли в покое или артериальные ишемические язвы, начинающаяся гангрена), но и больных с перемежающей хромотой, снижающей качество жизни.

Анатомические показания для ТЛБАП: идеальные:

  • короткий стеноз брюшной аорты ( рис. 104 );
  • короткий стеноз, захватывающий бифуркацию аорты включая устья общих подвздошных артерий;
  • короткий стеноз подвздошной артерии и короткая окклюзия подвздошной артерии ( рис.105 );
  • короткий одиночный или множественный стеноз поверхностной бедренной артерии ( рис.106а ) или ее окклюзия менее 15 см ( рис. 106б );
  • короткий стеноз подколенной артерии ( рис. 107 ).

Рис.104. Ангиограмма стеноза артерии.

Рис.105. Ангиограмма стеноза подвздошной
брюшной аорты (стрелка).

Рис.106а. Ангиограммы стеноза ( а ) и окклюзии ( б ) БА до и после ТЛБАП.

Рис.107. Ангиограмма стеноза подколенной артерии.

Часть типов поражения могут также подвергаться ТЛБАП, но с более низкой эффективностью, чем в группе «идеальных» больных:

  • пролонгированный стеноз общей подвздошной артерии;
  • короткие стенозы ветвей подколенной артерии ниже коленного сустава.

Однако, пролонгированные стенозы в НПА и нециркулярные пролонгированные стенозы брюшной аорты могут быть показаны для ТЛБАП, если есть серьезные противопоказания для хирургической реконструкции, хотя следует еще раз подчеркнуть, что эффективность ближайшего и отдаленного периодов могут быть снижены.

Противопоказания базируются на анатомических особенностях, однако они должны быть всегда оценены в свете риска ТЛБАП в соотношении с альтернативными процедурами (хирургическое или медикаментозное лечение).

Следующие ситуации могут сопровождаться низкой эффективностью и, главное, высоким риском осложнений при ТЛБАП:

  • пролонгированная окклюзия подвздошной артерии при ее извитости;
  • окклюзия подвздошной артерии, но которая клинически и/или ангиографически может быть заподозрена как тромбоз;
  • наличие аневризм, особенно подвздошных и почечных артерий.

В ряде случаев (относительно недавняя окклюзия) эффективность может принести направленная тромболитическая терапия, применение которой целесообразно до ТЛБАП.

При наличии отложений кальция в месте стеноза, ТЛБАП может быть рискована из-за возможной диссекции или разрыва артерии. Однако, применение транслюминальной атеротомии расширило возможности метода и сделало его реальным и при этих ситуациях.

Важным аспектом применения ТЛБАП является возможность комбинации этого метода с хирургическим лечением, в том числе:

  • ТЛБАП стеноза подвздошной артерии перед бедренно-подколенным шунтированием или другими дистальными процедурами;
  • ТЛБАП рестенозов;
  • ТЛБАП действующих шунтов, но при узком нитевидном просвете последних.

Таким образом, ТЛБАП может быть применена или как альтернатива хирургическому лечению, или в качестве помощи этому виду лечения, или может быть применена до или после хирургического лечения у селективно отобранной группы больных.
Назад | Содержание | Вперед

Подвздошно бедренный сегмент

В 4 (1,8%) сегментах степень стеноза была недооценена методом МРА на одну степень, в других 4 (1,8%) — переоценена на одну степень. В 1 (0,5%) сегменте степень стеноза была недооценена методом МРА на две степени, а в 4 (1,8%) переоценена на две степени. В 1 случае при оценке методом МРА не было диагностировано поражение поверхностной бедренной артерии, тогда как при проведении РКАГ был поставлен диагноз окклюзии этого сосуда. Это можно объяснить наличием хорошо развитой глубокой артерии бедра, а также коллатералей (рис.5).

Рис.5. Множественные стенозы подвздошных и бедренных артерий.
а — МРА артерий подвздошно-бедренного сегмента с множественными гемодинамически значимыми стенозами с обеих сторон; б — МРА артерий бедренного сегмента (общие, поверхностные и глубокие бедренные артерии) того же пациента: в левой поверхностной бедренной артерии гемодинамически значимые стенозы отсутствуют (окклюзия по данным РКАГ).

Для 206 (93,6%) сегментов данные двух методов совпали. Из них в 146 сегментах отсутствовали гемодинамически значимые поражения, в 5 отмечалось наличие умеренно выраженного, а в 19 — значительно выраженного стеноза, 36 сегментов были окклюзированы. Общая характеристика расхождений в оценке степени стенозов по данным двух методом приведена в табл.2.

Для анализа полученных данных результаты РКАГ считали стандартом (принимали за метод сравнения). Чувствительность и специфичность метода МРА в диагностике стенотических и окклюзионных поражений артерий аортобедренного сегмента составили 87 и 93%.

Была определена диагностическая значимость метода в выявлении поражений различной степени выраженности. Для диагностики окклюзий чувствительность метода МРА составила 97% (36 истинно-положительных результатов и 1 ложно-отрицательный), специфичность — 100%. Ошибочно не было диагностировано ни одной окклюзии. Расхождений в определении уровней восстановления кровотока в 17 случаях (когда эти уровни входили в исследуемую область) не было отмечено. Для диагностики стенозов более 60% (включая окклюзии) чувствительность метода МРА составила 92% (55 из 60 сегментов), специфичность — 96% (154 из 160 сегментов), для гемодинамически незначимых стенозов (менее 60%) — 63 и 98% соответственно.

Таблица 2. Расхождения в оценке степени стенозов по данным методов магнитно-резонансной и рентгеноконтрастной ангиографии
Различие в степени стеноза Число сосудов Процент от общего числа сосудов
-3 1 0,5
-2 1 0,5
-1 4 1,8
206 93,6
1 4 1,8
2 4 1,8

Для оценки возможностей метода МРА в диагностике стенотических и окклюзионных поражений различные сегменты магистральных артерий нижних конечностей были поделены следующим образом: аортоподвздошный сегмент — терминальный отдел брюшной аорты и общие подвздошные артерии; подвздошно-бедренный — наружные подвздошные и общие бедренные артерии; бедренный — поверхностные бедренные артерии.

В аортоподвздошном сегменте расхождение между методами РКАГ и МРА в определении степени стеноза было отмечено в 4 случаях. Переоценка методом МРА на одну степень была сделана в 2 случаях, на две — в 1, недооценка на одну степень — в 2 случаях. Все 9 окклюзий были диагностированы правильно. В подвздошно-бедренном сегменте также было отмечено четыре расхождения. Переоценка методом МРА на одну степень была сделана в 1 случае, на две — в 2, недооценка на одну степень — в 1 случае. Все 8 окклюзий были диагностированы правильно. При диагностике поражений поверхностных бедренных артерий между методами РКАГ и МРА в установлении степени стеноза определялись три расхождения. Недооценка на одну степень методом МРА была сделана в 2 случаях. Также не была диагностирована одна окклюзия (см. рис.5).

Хотя метод РКАГ на современном этапе считается в целом безопасным, эта процедура не лишена риска и дискомфорта для пациентов. Возможные осложнения включают: кровотечение, псевдоаневризму, расслоение стенки артерии, инфекцию, тромбоз, артериовенозную фистулу . При необходимости применения аксиллярного доступа (например, в случае окклюзионных поражений артерий подвздошно-бедренного сегмента или извитости подвздошных артерий) увеличивается риск местных осложнений по сравнению с применением бедренного доступа [9]. Системные побочные реакции на введение контрастных средств при проведении РКАГ встречаются редко (0,5 — 5%), но среди них могут быть анафилактические реакции и почечная недостаточность [6, 9, 10].

Полученные в этой работе и других исследованиях [6, 11-13] данные свидетельствуют о том, что метод МРА обладает достаточными для диагностики стенозов и окклюзий магистральных артерий нижних конечностей чувствительностью (87- 96%) и специфичностью (93-97%) и во многих случаях может с успехом заменить РКАГ. Преимуществами метода являются его неиназивность, отсутствие лучевой нагрузки, возможность получения трехмерных реконструкций сосудистого русла.

Выводы

1. Магнитно-резонансная ангиография (МРА) является новой перспективной методикой неинвазивной визуализации магистральных артерий нижних конечностей. В отличие от стандартных методик магнитно-резонансной томографии (МРТ) при МРА движущаяся кровь является контрастом, следовательно, визуализация артерий возможна без использования контрастных средств.

2. Методика двухмерной время-пролетной МРА обладает высокой диагностической точностью в оценке стенотических и окклюзионных поражений магистральных артерий нижних конечностей (чувствительность метода в диагностике стенозов и окклюзий 87%, специфичность 93%, в диагностике окклюзий 97 и 100% соответственно) и в большинстве случаев может с успехом заменить рентгеноконтрастную ангиографию.

Журнал кардиологии N 1-1999, стр.14-19

Литература

1. Покровский А.В. Клиническая ангиология. М:Медицина 1979.

2. Чазов Е.И. Болезни сердца и сосудов. Руководство в 4 томах. М:Медицина 1992.

3. Weitz J.I., Byrne J., Clagett G.P. et al. Diagnosis and treatment of chronic arterial insufficiency of the lower extremities: a critical review. Circulation 1996;94:3026 — 3049.

4. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е. Магнитно-резонансная томография сердца и сосудов. М:Видар 1997.

5. Owen R.S., Baum R.A., Carpenter J.P. et al. Symptomatic peripheral vascular disease: selection of imaging parameters and clinical evaluation with MR angiography. Radiology 1993;187:627 — 635.

6. Yucel E.K., Kaufman J.A., Geller S.C., Waltman A.C. Atherosclerotic occlusive disease of the lower extremity: prospective evaluation with two-dimentional time-of-light MR angiog-raphy. Radiology 1993;187:637 — 641.

7. Беленков Ю.Н., Терновой С.К., Синицын В.Е., Пустовитова Т.С. Возможности клинического применения МР-ангио-графии. Визуализация в клинике 1994;4:33 — 36.

8. Синицын В.Е., Тимонина Е.А., Стукалова О.В. Магнитно-резонансная ангиография — сегодняшний уровень развития и новые возможности. Медицинская визуализация 1996;4:36 — 44.

9. Hessel S.J., Adams D.F., Abrams H.L. Complications of angiog-raphy. Radiology 1981;138:273 — 281.

10. Waugh J.R., Sacharias N. Arteriographic complications in the Digital Subtraction Angiography era. Radiology 1992;182:243 — 246.

11. Baum R.A., Rutter C.M., Sunshine J.H. et al. Multicenter trial to evaluate vascular magnetic resonance angiography of the lower extremity. JAMA 1995;274:875 — 880.

12. Cortell E.D., Kaufman J.A., Geller S.C. et al. MR angiogra-phy of tibial runoff vessels: imaging with head coil compared with conventional arteriography. Am J Radiol 1996;167:147 — 151.

13. Quinn S.F., Demlow T.A., Hallin R.W. et al. Femoral MR angiography versus conventional angiography: preliminary results. Radiology 1993;189:181 — 184.

14. Douek P.C., Revel D., Chazel S. et al. Fast MR angiography of the aortoiliac arteries and arteries of the lower extremity: value of bolus-enhanced, whole-volume subtraction technique. Am J Radiol 1995;165:431 — 437.

15. Prince M.R., Narasimham D.L.et al. Breath-hold gadolinium enhanced MRA of the abdominal aorta and its major branches. Radiology 1995;197:785 — 792.

16. Rofsky N.M., Purdy D.E., Johnson G., DeCorato D.R. et al.

Suppression of venous signal in time-of-flight MR an-giography of the lower extremities after administration of gadopentetate dimeglumine. Radiology 1997;202:177 — 182.

Ссылка на основную публикацию
Травы для кишечника когда и какие использовать для лечения ЖКТ
травы для омоложения организма Не только для похудения используется тибетский сбор. Он дарит хорошее настроение, бодрость и является прекрасным профилактическим...
Топ-10 лучших противозачаточных препаратов на 2020 год в рейтинге Zuzako
Под тромбом ходим Однако в нашей стране нередко доктора смотрят сквозь пальцы на вредные привычки пациенток. Опрос гинекологов и пациенток...
Топ-10 лучших средств от тошноты и рвоты в рейтинге Zuzako
Таблетки от тошноты Заказать противорвотные средства В сети аптек 36,6 в широком ассортименте представлены таблетки от тошноты. Веб-ресурс позволяет заказать...
Травы для лечения фиброзно-кистозной мастопатии народными средствами; Портал о заболеваниях груди
Фиброзно-кистозная мастопатия: травы, народное лечение Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) — заболевание, обуславливающее патологический процесс в молочных железах. По данным статистики ее...
Adblock detector