Токсоплазмоз при беременности - развенчаем мифы

Токсоплазмоз при беременности — развенчаем мифы

Токсоплазмоз при беременности: симптомы и последствия

Токсоплазмозом люди болеют один раз в жизни. Течение этой болезни проходит почти без симптомов. Лечение в большинстве случаев не требуется. После этого в организме вырабатываются антитела и стойкий иммунитет. Так обстоят дела, если заразился мужчина или женщина, которая не планирует беременность. Совсем иного внимания требует этот факт, если заразится будущая мама. И последствия будут совсем другими.

Что такое токсоплазмоз?

Токсоплазмы – это паразиты из класса простейших. Их можно сравнить с лямблиями или дизентерийными амёбами. Размножаться они могут только в определённых условиях. Для этого им подходит слой клеток, которые выстилают внутреннюю поверхность котов и кошек. С калом животного яйца паразитов попадают во внешнюю среду.

Токсоплазмоз – это заболевание, при котором токсоплазмы попадают в человеческий организм. Конечно, кошки являются главным источником заразы. Если вы чистите кошачий лоток и не моете руки после этого, гарантия заражения почти 100%.

Не только кошачий кал может быть источником заражения. Переносчиками токсоплазмоза могут быть и домашние животные, которые контактировали с ним. Например, корова, облизав почву или съев траву в том месте, где гадила кошка, станет носителем токсоплазм. Если мясо такого животного не пройдёт соответствующей термообработки, вы заразитесь токсоплазмозом с высокой степенью вероятности.

Это важно! Кошки являются «хозяевами» токсоплазм. В их организмах паразиты откладывают яйца. Но переносчиком заразы может быть и собака, и крыса, и хомячок. Поэтому, если в одном доме с беременной женщиной живут домашние питомцы, нужно особенно тщательно соблюдать режим гигиены.

Совсем не значит, что нужно избавляться от животных. Если они живут у вас давно, очень может быть, что вы переболели токсоплазмозом без симптомов, даже не заметив этого. Выработанный иммунитет будет защищать вас.

Симптомы токсоплазмоза во время беременности

Опасаться заражения нужно женщине, которая готовится стать матерью при условии, что у неё не выработаны антитела или существует проблема иммунодефицита. В группу риска попадают владелицы кошек (и других домашних питомцев) и любительницы непрожаренных стейков.

Токсоплазмоз у женщин и в период беременности может протекать без симптомов. Признаком острой фазы заболевания считаются такие изменения:

  • увеличение лимфатических узлов;
  • повышение температуры тела до 37,5 С о ;
  • боль в мышцах, общая утомляемость;
  • головные боли и появление раздражительности.

Беременных с критично ослабленным иммунитетом могут ждать тяжёлые последствия. Они рискуют заболеть энцефалитом, гепатитом, пневмонией или миокардитом.

Симптомы могут отличаться в зависимости от того, какой формой токсоплазмоза заражена женщина. Повышение чувствительности некоторых частей тела отличает церебральную форму, крайним выражением которой является паралич и кома. Глазной токсоплазмоз сопровождается болью в глазах, ухудшением зрения вплоть до слепоты.

Хроническое течение имеет свои симптомы:

  • миокардит (проблемы с сердечной мышцей проявляются болями в области сердца);
  • миозит (болезненные ощущения и слабость вызывает воспаление мышц);
  • появляются проблемы с ЖКТ (запоры, болезненное вздутие или расстройства стула);
  • обостряются невротические реакции, усугубляется раздражительность, ухудшается память.

Обнаружив у себя лишь некоторые симптомы из списка, срочно поставьте в известность лечащего врача. Последствия внутриутробного заражения особенно опасны для будущего ребёнка.

Последствия заражения

Очень многое зависит от того, в какой период беременности в организм женщины попали токсоплазмы.

  1. Первый триместр беременности. В этот период плацента практически непроницаема для паразитов. Вероятность заражения составляет 15%. В этом случае может произойти выкидыш заражённого плода. Если этого не случится, то ребёнок может родиться с тяжёлыми сбоями в работе центральной нервной системы, серьёзным отставанием в развитии и слепотой. По статистике, последствия заражения токсоплазмозом в первые три месяца беременности таковы:
  • 85% малышей рождаются здоровыми;
  • 14,86% происходят выкидыши;
  • 0,14% появляются на свет больные дети.
  1. Второй триместр беременности. Вероятность врождённых патологий увеличивается до 20%. Возбудители скапливаются в головном мозге плода. Они поражают глазные яблоки и органы ЦНС. Если материнский иммунитет справится с этой проблемой, то токсоплазмы будут уничтожены. Но часть нервных клеток будут разрушены безвозвратно. От того, какое количество их пострадало, зависят последствия. После рождения таких малышей появляются проблемы, связанные с повышенным внутричерепным давлением, нарушением зрения. Часто диагностируется эпилепсия и умственная отсталость.

  1. Третий триместр беременности. На протяжении этого срока вероятность внутриутробного заражения возрастает до 50-60%. К этому периоду плод уже достаточно крепок для того, чтобы противостоять воздействию паразитов. Даже заражённый малыш появляется на свет без видимых отклонений. Латентный (скрытый или вяло протекающий) токсоплазмоз проявляется гораздо позже. Со временем могут выявиться разные степени отставания в развитии (умственном и физическом), нарушения со стороны ЦНС, поражение органов слуха и зрения.

Выявление большого числа паразитов в околоплодной жидкости или крови не является абсолютным показанием к искусственному прерыванию беременности. Но врачи пока не знают, эффективно ли лечение токсоплазмоза в период беременности. Принимать решение, в любом случае, матери. Если женщина решается на этот шаг, она может быть твёрдо уверена в том, что следующий ребёнок не будет подвергаться такой опасности, ведь последствием болезни будет выработка организмом матери необходимых антител. Естественно, что перед принятием ответственного решения женщина должна иметь полную картину собственного заболевания.

Методы диагностики в период беременности

Чтобы исключить диагноз, врач задаст вам несколько вопросов. Не удивляйтесь, если ему будет интересно, есть ли у вас кошка, как часто она гуляет на улице, как вы чистите её лоток, давно ли вы ели шашлыки или непрожаренные стейки. Затем он расспросит вас о самочувствии, Если ваши ответы не удовлетворят доктора, а симптомы заболевания будут выявлены, он назначит такие исследования:

  • ультразвуковое исследование;
  • анализ крови на наличие возбудителей;
  • иммуноферментный анализ;
  • анализ околоплодной жидкости.
Читайте также:  Гематома на ноге после ушиба лечение в домашних условиях

Если первые два анализа общеизвестны, то о двух последних нужно рассказать подробней.

  • Иммуноферментный анализ. Исследование призвано выявить в организме матери антитела к токсоплазмозу. Они разделяются на два вида: M (IgM) и G (IgG). Антитела типа М появляются сразу же после попадания паразитов в организм. Они не обеспечивают надёжной защиты. Позже вырабатываются антитела типа G. Это уже полноценные «защитники». Анализ показывает, сколько и каких антител содержится в организме матери. Оценив концентрацию и соотношение числа антител, врач может спрогнозировать последствия заражения и сделать вывод о том, способен ли материнский иммунитет уберечь ребёнка.

  • Анализ околоплодной жидкости. Забор производится путём прокалывания живота. Тонкая игла проникает в матку. Шприцом набирается образец для исследования. Затем проводится исследование полимеразной цепной реакции. Образец клонируется много раз, что позволяет выявить количество токсоплазм с высокой точностью. Врач оценивает количество паразитов, что помогает ему назначить курс лечения.

Профилактика токсоплазмоза

Если вы ответственно относитесь к планированию потомства, лучше сдать анализ на токсоплазмоз ещё до беременности. Так вы сможете уберечься от большой беды. Если же о беременности уже стало известно, нужно строго придерживаться правил. Их условно можно разделить на три большие группы:

  1. Проверить кошку. В ветеринарной клинике сделают анализ вашей любимице. Если кошка заражена, с ней придётся расстаться на время беременности. Даже убедившись в здоровье своего питомца, нужно соблюдать гигиену:
  • убирать кошачий туалет должен кто-либо другой, но не беременная женщина;
  • не выпускать кошку на улицу, чтобы она не могла набраться паразитов;
  • кормить питомца только проваренным мясом или сухим кормом.
  1. Правильно готовить пищу. Залог безопасности – это достаточная термическая обработка мяса. Если вы на глаз не можете определить готовность блюда, приобретайте кухонный термометр. Его щуп нужно помещать в самые толстые места мяса. Показания термометра должны быть не ниже:
  • 74С о – для птицы и куриного фарша;
  • 63С о – для любого мяса;
  • 70С о – для любого фарша.

Обязательно мойте фрукты и овощи, с моющим средством мойте ножи и разделочные доски. После контакта с мясом обдавайте кухонные инструменты кипятком. И, конечно же, не пейте сырую воду.

  1. Безопасность на улице. Ни в коем случае не контактируйте с бродячими животными. Все работы с землёй (в огороде или с цветами на подоконнике) проводите только в резиновых перчатках. Почаще мойте руки. Приучите своих домашних к элементарным правилам. Придя с улицы, все должны мыть руки. Чутко прислушивайтесь к своему состоянию. Обращайте внимание на появление тревожных симптомов.

Придерживаясь простых правил, вы оградите себя от большой беды. Токсоплазмоз – это болезнь, которую легче предотвратить, чем лечить её последствия. Чтобы ваша беременность не омрачилась страшными известиями, будьте внимательны и вовремя проходите обследования. Появление здорового малыша станет наградой для ответственной и любящей мамы.

Нет иммунитета к токсоплазмозу во время беременности

Часто будущие мамы сталкиваются с давлением общества и родных. «Выброси кошку, она опасна в твоем положении», «Коты – переносчики заразы», «У нее же глисты!» и главный козырь – страшное слово «токсоплазмоз». Иногда это говорят даже некоторые врачи.

Но правдивы ли такие заявления?

«Для взрослого человека токсоплазмоз практически не опасен. Чаще он протекает бессимптомно в латентной форме», — рассказывает Ольга Червоткина, акушер-гинеколог высшей категории «Адонис Family».

Организм как взрослого, так и ребенка с нормальным иммунитетом с легкостью справляется с токсоплазмами. При заражении вырабатываются антитела и пожизненный иммунитет к заболеванию.

А вот беременные входят в группу риска. Точнее, опасность угрожает плоду.

«Токсоплазмоз опасен для беременных, которые никогда в жизни не сталкивались с этой инфекцией. То есть, при первичном заражении», — рассказывает врач. – «Вероятность такого заражения невелика — около 1 % женщин. А передают токсоплазмоз плоду примерно 20 % из них».
Хотя и забывать о такой вероятности нельзя.
«Вероятность рождения здорового ребенка при заражении токсоплазмозом минимальна, сохранить полноценное зрение и головной мозг удается в единичных случаях», — предостерегает Ольга.
Все ли так страшно? Какие шансы заболеть токсоплазмозом при беременности?

Без паники! Для начала стоит убедиться, что у вас нет иммунитета. Чаще всего удивленные женщины узнают, что переболели этой «страшной» болезнью еще давным-давно. В таком случае, ни токсоплазмоз, ни кошки вам и малышу не страшны!

То есть: человек за всю жизнь может заразиться токсоплазмозом всего 1 раз!

Сдать анализ крови на антитела к токсоплазме врачи рекомендуют еще на этапе планирования беременности.

Результаты анализов. Что они означают?

IgM – показатели острого процесса болезни. Если они повышены — вы заразились недавно. В таком случае, нужна консультация врача-инфекциониста. На этапе планирования в этом нет ничего страшного – проконсультируйтесь с врачом и подождите некоторое время перед зачатием .
Если вы беременны, проконсультируйтесь со своим гинекологом!
Маркеры IgM не обнаружены — острого и опасного для плода процесса нет.
IgG – показатели перенесенного в прошлом заболевания. Они говорят о том, что к токсоплазме есть иммунитет. Нашли только их? Поздравляю! Токсоплазма вам не страшна!
IgG не обнаружены — иммунитета нет, и вы – в группе риска.
Спокойно! Просто соблюдайте нехитрые меры предосторожности.
О них еще поговорим дальше.
Вы беременны, а антител к токсоплазмозу нет?
Заражение токсоплазмой происходит двумя путями: через зараженное сырое мясо или при контактах с инфицированными котами. Путь передачи — фекально-оральный», — рассказывает Ольга.
Проще говоря, привыкли пробовать «на соль» фарш или любите стейки с кровью? Вы в группе риска. А опасность контакта с котами заключается в уборке кошачьих экскрементов.
«Токсоплазмоз от кошки к человеку может передаваться при непосредственном контакте с фекалиями. Так как у кошек этот паразит выделяется с калом», — рассказывает Елена Стрельченко, ветеринар клиники VET.UA.

Читайте также:  Рентген головы что показывает рентгенография черепа в 2 х проекциях

ИСТОЧНИКИ ЗАРАЖЕНИЯ:
· сырое или слабо обработанное термически мясо ( до 60 % cлучаев заражения );
· грязные овощи, фрукты и зелень;
· земля с цистами токсоплазм (цисты — временные формы жизни микроорганизмов);
· кошачьи фекалии – но только с ооцистами токсоплазм ! (ооцисты – одна из стадий развития).

А как заражается кошка? В каком случае она опасна?

«Ооцисты токсоплазм попадают в организм кошки, когда она их проглатывает. Кошка может заражаться многократно», — предупреждает ветеринар.
Не стоит паниковать!

Кошка может заразиться:
1. Поедая мышей, крыс и птиц.
2. Если вы даете ей сырое мясо.
3. Поев грязной травы на улице.

Только 1 % домашних котов заражается токсоплазмозом ( источник ) . К тому же фекалии заразны очень короткий период — до 3 недель. И потом кошка больше не опасна!
Свежие кошачьи экскременты не опасны! Токсоплазме еще нужно время созреть во внешней среде.
Потому, если вы убираете лоток хотя бы раз в сутки, опасность заразиться – практически нулевая! А еще лучше – на время беременности передать эту обязанность другим членам семьи.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ КОШКИ
1. Не кормите ее сырым мясом.
2. Желательно не выпускать кошку на улицу. В крайнем случае, повесьте ей на шею бубенчик. Он будет отпугивать птиц и мышей своим звоном.

Ошейник с бубенчиком будет отпугивать птиц и мышей
Для спокойствия сдайте кошке анализы на токсоплазмоз.
«Кошкам проводят исследование крови на иммуноглобулины к паразиту и ПЦР-диагностику токсоплазмоза», — рассказывает ветеринар.
Я сдавала своей анализы на IgG в « Фауна сервис » . Результат показал, что она болела токсоплазмозом. Можно было пересдать анализ через 3 недели. Но мы с ветеринаром решили, что раз кошка не выходит на улицу и ест сухой корм уже много лет, вероятность острой (заразной) формы — нулевая.

Ваша кошка домашняя и с возраста котенка живет у вас?

У нее, скорее всего, ничего не найдут. Моя кошка – из приюта, где она жила до него — неизвестно. Ну а если вы подобрали своего кота на улице, или давали любимцу сырое мясо, волноваться тоже не стоит – 3 недели, помните? Потом кошка не опасна. Просто не забывайте про правила выше!
Ну а что насчет глистов?
Все очень просто! Грамотные хозяева знают – кошкам нужно выводить глистов раз в квартал. Сделать это очень просто – в любой ветаптеке или зоомагазине продаются специальные таблетки. Я использую «Дронтал». Как дать кошке таблетку ВИДЕО

А другие животные опасны?

Нет, другие питомцы не заразны для людей.
«Все остальные животные — промежуточные хозяева токсоплазмы и не выделяют ее в окружающую среду», — подтверждает ветеринар.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАРАЖЕНИЯ БЕРЕМЕННОЙ

1. Не ешьте плохо прожаренное мясо и не контактируйте с сырым.
2. Если вы работаете с землей, сажаете цветы и т. д. – надевайте перчатки!
«Цисты токсоплазм могут находиться в почве. Поэтому всю работу с землей делайте только в перчатках. А после тщательно мойте руки», — предупреждает врач.
3. Мойте овощи, фрукты и зелень. Не пробуйте товар на рынке!
4. Соблюдайте гигиену при общении с кошками.
«Исключите кормление сырым мясом на время беременности. Беременная не должна убирать туалет животного. В крайнем случае, делайте это только в перчатках и тщательно вымойте и обработайте руки после уборки» — советует Ольга.
Не лишним будет и мыть руки после общения с кошкой (я, правда, этого не делаю. Но и на время беременности не трогаю других котов и не езжу в приют).

Личный опыт
Я нахожусь в группе риска – антител на токсоплазмоз у меня нет.
У меня всегда были кошки, я – волонтер приюта и регулярно общалась с 200 кошками + не упущу случая погладить котика на улице.
Моя кошка для меня – как ребенок. Мы спим в одной кровати, утро начинается с того, что она меня целует) За время беременности я сдавала анализ на токсоплазмоз трижды. Антител как не было, так и нет.
Моя кошка для меня — как ребенок.

Какие меры предосторожности я соблюдаю?
1. Сдала анализ кошке.
2. Выполняю правила профилактики для кошек.
3. Лоток убирает мама.
4. Мою фрукты-овощи.
5. Отказалась от копченого, плохо обработанного термически мяса, суши с сырой рыбой и т. п.
Заразиться от продуктов я боюсь намного больше.
Не рекомендую во время беременности шашлыки и бургеры! Так, в Star burger, не смотря на мою просьбу хорошо прожарить котлету, мне подали розовое, с кровью мясо – заметила только в конце(
«Меры предосторожности очень просты и понятны. Зная о них, можно легко избежать заражения токсоплазмозом во время беременности», — уверена Ольга.
«Не все так страшно, как может показаться. Соблюдайте меры личной гигиены. И все будет в порядке!», — соглашается ветеринар.

Если врач запугивает вас и советует избавиться от животного – избавляйтесь от… безграмотного врача!

Помните — мы в ответе за тех, кого приручили!
На улице ежедневно погибает огромное количество животных – не вносите свою лепту в эту грустную статистику из-за глупых мифов, тревожных родственников и безграмотных врачей. Здравый смысл, знания и доброе сердце – это то, что нужно всем будущим родителям.

Читайте также:  Бронхо-Ваксом® взрослый (Broncho-Vaxom adults) - инструкция по применению, состав, аналоги препарата

Токсоплазмоз и беременность

Игнорируйте ошибочные советы соседей и родственников для благополучия Вашего питомца

В некоторых бабушкиных сказках имеются те, в которых рассказывается про девять жизней кошек, а также про невозможность беременных женщин общаться с представителями семейства кошачьих. Будущие мамы до сих пор получают советы от заблуждающихся, что необходимо избавиться от домашних любимцев, чтобы избежать заражения токсоплазмозом во время беременности. Это упорное и древнее заблуждение создает кошкам незаслуженную плохую репутацию. А что еще хуже: потенциально заставляет будущих родителей отдавать своих кошечек в приюты.

Токсоплазмоз вызывается паразитом Toxoplasma gondii, которая встречается у различных птиц и млекопитающих. Однако, T.gondii может размножаться только внутри кошек, которые являются единственными известными хозяевами.

К счастью, люди со здоровой иммунной системой испытывают только слабые симптомы, если таковые имеются, от инфекции. Однако, во время беременности токсоплазмоз может вызвать выкидыш, мертворождение и серьезные проблемы у ребенка. Стоит отметить, что если Вы были заражены паразитом в прошлом, повторная встреча с паразитом во время беременности не вызовет проблем. Вы можете еще до беременности пройти бесплатный тест на наличие антител к токсоплазмозу в Вашей районной поликлинике, чтобы знать, насколько Вы должны быть обеспокоены.

Чтобы исключить вероятность осложнений во время беременности, всё, что требуется от беременной женщины — это применение некоторых мер предосторожности. Нет никакой необходимости отказываться от домашнего любимца.

Кошки и токсоплазмоз

Кошки чаще всего подвергаются воздействию через контакт с зараженной дикой добычей, такой как грызуны и птицы. Оказавшись внутри кошачьего кишечника, T.gondii производит миллионы ооцист, которые завершают свой жизненный цикл в желудочно-кишечном тракте и повторно попадают в окружающую среду через кошачий кал.

Ооцисты могут жить более 18 месяцев в почве и воде. Именно так паразит вступает в контакт с такими животными, как грызуны, овцы и свиньи. Единственный способ, которым домашние кошки могут заразиться паразитом T.gondii – это если они столкнутся с зараженным грызуном на даче или в подъезде. Следовательно, если Ваша кошка проживает в квартире, то нет практически никаких шансов, что она когда-нибудь заразится токсоплазмозом.

Другой факт заключается в том, что большинство котят заражаются токсоплазмозом от зараженной кошки матери либо через плаценту, либо при кормлении молоком. Многие из этих котят рождаются мертвыми или умирают вскоре после рождения. Те, кто выживает, часто страдают от воспаления мозга, легких или печени. Токсоплазмоз у взрослых животных встречается довольно редко. Симптомы болезни обычно наблюдаются у котят, никогда ранее не подвергавшихся воздействию паразита или у кошек с нарушением иммунной системы.

Большинство случаев токсоплазмоза у людей не связаны с кошками

Хотя это факт, что кошки являются одним из источников токсоплазменной инфекции; правда в том, что обитание в квартире с кошкой не является обычным способом для людей заразиться токсоплазмозом. Люди чаще всего подвергаются инфицированию T.gondii через сырое или недоваренное мясо, немытые фрукты и овощи, а также через загрязненную воду или почву. Животные подвергаются воздействию, поедая зараженное мясо, проглатывая загрязненные фекалии или воду, или заражаясь эмбрионально через плаценту.

Общие правила поведения, чтобы избежать инфицирования

  1. Если Вы беременны, и у Вас есть одна или несколько кошек, то передайте, по возможности, уборку кошачьего туалета кому-то еще в семье на время Вашей беременности.
  2. Надевайте одноразовые перчатки, если Вы убираете кошачий туалет. А также маску для лица, если у Вас есть иммунносупрессия.
  3. Старайтеь поддерживать кошачий лоток в чистом состоянии. Чем дольше зараженный кошачий кал там лежит, тем больше шансов, что яйца паразита станут инфекционными.
  4. Если у Вас также имеется собака, убедитесь, что она не поедает кошачий кал.
  5. Не позволяйте Вашей кошке свободно бродить по улице. Если не можете отказаться от прогулок, то выгуливайте ее на лейке.
  6. Замораживайте мясо на несколько дней перед тем, как скормить своей кошке (или приготовить для своей семьи). Чистите и мойте фрукты и овощи перед едой.
  7. Как всегда, используйте мыло и горячую воду для мытья разделочных досок, посуды и рук после контакта с сырым мясом, птицей, морепродуктами и немытыми фруктами или овощами.
  8. Накрывайте уличные песочницы на даче, чтобы кошки не пользовались ими как своим туалетом.
  9. Надевайте перчатки во время садоводства или работы на приусадебном участке, или когда вы соприкасаетесь с почвой, песком или водой, которые могут быть загрязнены кошачьими фекалиями. Тщательно мойте руки после этого.
  10. Избегайте общения с бездомными кошками во время беременности. И имейте ввиду, что наибольший риск заражения — от котят.

Если Вы беременны, нет абсолютно никакой необходимости отказываться от Вашей любимой кошки, пока вы соблюдаете разумные меры предосторожности, чтобы избежать инфицирования токсоплазмозом.

Симптомы, диагностика и лечение токсоплазмоза у животных

Инфекция у животных может протекать остро и хронически. Острая форма заболевания обычно протекает с рядом проявлений заболевания, а хроническая форма протекает бессимптомно. Проявление клинических признаков чаще встречается у кошек, чем у собак. И хотя любая собака может быть заражена паразитами, чаще всего — это молодые животные с незрелой или ослабленной иммунной системой. Токсоплазмоз проявляется многими клиническими признаками, включая:

  • мышечную слабость
  • лихорадка
  • диарея
  • тремор
  • потеря координации
  • потеря веса
  • желтуха
  • депрессия
  • паралич
  • потеря аппетита
  • воспаление миндалин
  • летаргия
  • одышка
  • рвота
  • воспаление сетчатки, радужки, роговицы.
Ссылка на основную публикацию
Типы лекарств от тошноты и рвоты
Побочные эффекты и осложнения при химиотерапии Из всех методов лечения онкологических заболеваний химиотерапия развивается в наше время особенно быстро. Разрабатываются...
Терминология кишечного производства – НАТУРЕЗА
Брыжейка - что это такое? Описание, строение, функции, патологии Одно из самых ранних упоминаний о брыжейки относится к трудам Леонардо...
Термометрия общая (сестринское дело)
Термометрия общая (сестринское дело) Специалист, имеющий диплом установленного образца об окончании среднего профессионального медицинского образовательного учреждения по специальностям: 060101 Лечебное...
Тихомирова Елена Александровна — прием 1800 ₽ Диетолог, Терапевт отзывы, адрес где принимает в
Тихомирова Елена Александровна Тихомирова Елена Александровна, найдено отзывов: 70 , опыт работы: 20 лет консультирует пациентов по вопросам избыточного веса,...
Adblock detector