Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показания к вмешательству, ход операции, цена

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия показания к вмешательству, ход операции, цена

Литоэкстракция — камней почек, методы

Что такое литоэкстракция? Происходит от греческого (камень вынимать). Представляет собой инструментальный метод удаления конкремента из мочевых путей без его разрушения. Чаще извлечение происходит из мочеточников. При этом используются специальные корзинки и петли для захвата камня.

Вся процедура осуществляется с большой осторожностью под рентгеновским и ультразвуковым контролем. Резекция происходит из нижней части трубки (условно разделенную на три).

Эндоскопическое удаление камней в почках

Мочекаменная болезнь занимает одно из первых мест среди урологических. Благодаря современным методам лечения с использованием инструментов операции по удалению экскрементов стали менее травматичными по сравнению с открытыми, имеют ряд преимуществ:

  • Отсутствие больших разрезов на коже, что исключает наличие рубца.
  • Незначительный болевой синдром после операции.
  • Короткий период реабилитации. Во время процедуры внутренние органы мало травмируются, идет быстрое их заживление.
  • Сводится к минимуму риск осложнений.

Несмотря на преимущества ее не всегда можно применить. Есть ряд условий, которые надо учитывать:

  • Размеры и состав камней.
  • Расположение.
  • Наличие сопутствующих патологий.
  • Инфекции мочевыделительной системы.

Существует два вида инструментов – один вводится в почку (нефроскоп), другой в мочеточник (уретропиелоскоп). Они бывают – гибкими и жесткими.

Аппараты имеют оптические системы, которые позволяют контролировать весь процесс и различные приспособления (экстракторы), которые производят удаление.

Для извлечения из почек – щипцы-захваты, имеющие разные названия – «куриная лапка», «аллигатор». Если литоэкстракция камней невозможна без серьезных осложнений, то вначале происходит их дробление (уретеролитрипсия).

Деление идет разными методами:

  • Механическое (контактная литотрипсия).
  • Ультразвуковое.
  • Лазерное.
  • Гидравлическое.

Виды операций

Удаление камней возможно с помощью инструментов, которые вводятся в организм двумя способами:

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) проходит под спинальной анестезией. На коже делаются надрезы, необходимые для введения оборудования.

Проколом иглы берется пункция. Затем расширяют отверстие до нескольких миллиметров. С помощью аппарата камень удаляется или дробится.

Трансуретральная эндоскопическая уретеролитотрипсия с литоэкстракцией осуществляется введением трубки через канал к мочеточникам. С помощью лазерного луча они разрушаются и удаляются.

Перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией . В дословном переводе –«через кожу». Показания к применению:

  • Крупные экскременты.
  • Сильные боли.
  • Непроходимость мочеточников.
  • Нарушение функций почек.
  • Инфицирование камней.
  • Коралловидные образования.

Перкутанный метод делается в два этапа и длится около полутора часов:

Вводится тонкий катетер в мочеточник прямо в почечную лоханку, затем контрастный препарат или углекислый газ, чтобы определить границы чашечки на мониторе. При необходимости устанавливается стент.

Затем делают надрез (около 8 мм), ставится игла, через которую протягивают проводник. Это место расширяют и устанавливают нефроскоп. Специальный инструмент – литотриптер дробит камень и извлекает его части.

При любой манипуляции нужен изотонический раствор, чтобы на мониторе было хорошо видно течение процедуры. После операции, чтобы избежать риск развития инфекционного заболевания в организме оставляют дренажи – нефростому или уретральный катетер.

Через 3-4 дня повторяют рентген, для определения состояния и наличия оставшихся экскрементов. В случае положительного результата дренажи убираются. Реабилитация проходит в 2-3 раза быстрее, чем на открытом органе.

Осложнения


Методы литотрипсии и литоэкстракции (дробления и выведения), влекут за собой последствия. Самое серьезное — перфорация, проникающее ранение мочеточника. Назначаются антибиотики, в тяжелых случаях полостная операция.

Перкутанная нефролитолапаксия, когда неправильный уход за нефростомой, может стать источником инфекции. Очень редко бывает повреждена паренхима почки, появляются кровотечения.

Техника ТУР, при неправильном введении аппарата повреждает мочеточник, недостаточно разрушант образования, вызвает воспаление и инфекцию.

Камни в желчном пузыре

Наличие экскрементов в холедохе (более 10см) перед тем как их извлекать, следует раздробить.

Существуют малоинвазивные инструментальные методы:

  • Чрезкожнаячрезпеченочная холангистомия (ЧЧХС) с наружным или внутренним очищением.
  • Литоэкстракция желчного пузыря.
  • Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией (ЭПСТ).
  • Дренирование через холицестомическое отверстие.
  • Лапароскопическое очищение холидоха.
  • Реконструкция протоков.

В терапии проблем желчного, имеют преимущество малоинвазивные технологии, эндоскопические методы (ЭРХПГ). Благодаря которым возможно лечение с малой травматичностью и большим терапевтическим эффектом.

Терапия выбирается индивидуально, в зависимости от клинической ситуации, квалификации врача. Эндоскопическая папиллосфинктеромия и литоэкстракция желчного протока является средством устранения желтухи, вызванной:

  • Гнойным холангитом.
  • Камнем, перекрывающим выход желчи.
  • Сужением БДС (стенозирующий папиллит).

Это первый этап устранения патологии. Если конкременты не превышают в размерах диаметр протока, их можно удалить, восстановив пассаж желчи в 12 перстную кишку. Такая ситуация возникает у большинства пациентов.

Процесс нормализации состоит в извлечении камней. Надо расширить выходной отдел (дуоденальный сосочек). Его рассекают по продольной складке, специальной иглой под действием электротока.

Небольшой выходит сам. Если диаметр не позволяет продвигаться самостоятельно, его извлекают при помощи специальной корзинки (литоэкстракция).

Проходит под наркозом. Ретроградная холангиопанкреатография (РХПГ), комбинированный метод, сочетающий эндоскопию с рентгеноскопическим обследованием.

Препарат вводится в просвет двенадцатиперстной кишки к большому дуоденальному сосочку. В желчные и панкреатические пути, вводится контрастное вещество, для получения изображения.

Перед исследованием делается успокоительный укол и местная анестезия. Через желудок, двенадцатиперстную кишку аппарат вводится в желчную и поджелудочную железу (протоки) добавляется контрастное вещество.

В случае обнаружения сужения или камней делают манипуляции по устранению патологии и нормальной проходимости. Для этого используют специальные инструменты, проводится разрез с помощью электричества они извлекаются.

Таким путем удаляют 90% камней из желчного протока. Это дает возможность пациентам быстро выздоравливать после процедуры. Цены зависят от клиники и течения заболевания.

Отзывы

В желчном был большой камень, который не давал выходу желчи. Сильно мучился, были боли, тошнота. Долго не решался на операцию. Мне предложили сделать литотрипсию, без всякого разрезания. Согласился и ни о чем не жалею. Реабилитация прошла быстро, чувствую себя отлично.

У меня мочекаменная болезнь. Долго удавалось держать все под контролем. На УЗИ определили в мочеточнике камень небольшого размера, но он частично закрывал просвет. Решилась на литоэкстракцию. Знакомая перенесла такую операцию и очень довольна. Камень не дробили, а просто достали. Уже дома и хорошо себя чувствую.

Читайте также:  Actinic keratosis Pictures, causes, and prevention

Эпст с литоэкстракцией

Рентгеноскопия + эндоскопия = ЭРХПГ.

Дорошко М. В.

СП «Гланс», г. Минск.

Современное развитие медицинской науки и техники позволяет проводить сегодня такие лечебно-диагностические малоинвазивные вмешательства, о которых еще вчера можно было только мечтать. Это становится возможным благодаря слиянию различных дисциплин и отраслей медицины, которые ранее были совершенно обособлены. Именно рентгенология была и остается ведущей в сегодняшних “тандемах”.

Яркий пример одного из таких “тандемов” рентгенологии и эндоскопии – эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и неотделимо связанные с ней эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ), литоэкстракция, литотрипсия, дренирование билиарной системы и многое другое. И в этом случае R— кабинет, где проводятся эти вмешательства, следует оснащать или по крайней мере называть уже не кабинетом, а эндоскопической рентгеноперационной (ЭРОП). Такое название оправдывает себя еще и потому, что ЭРХПГ требует седирования пациента с адекватным мониторингом, либо внутривенного наркоза, если речь идет о терапевтических манипуляциях. Таким образом, помимо эндоскопической бригады (врач-эндоскопист и медсестра) в исследовании принимает участие анестезиологическая бригада (врач-анестезиолог и анестезиологическая сестра).

Историческая справка.

ЭРХПГ – это малоинвазивный метод, при котором R-контрастное вещество ретроградно вводится с помощью специального пластикового катетера (канюли) через эндоскоп непосредственно в систему желчного и панкреатического протоков. Сама идея прямого заполнения панкреатобилиарной системы и ее визуализации была осуществлена Pillan на аутопсийном материале еще в 1909 г. Клинически в ходе хирургической операции ее применили Doubliert и Mulholland в 50-е годы (1). Впервые эндоскопическая инспекция Фатерова сосочка описывается в 1961 году, успешная его канюляция в 1965, и только 1968 год, когда McCune описал первую R-грамму структуры желчных и панкреатического протоков, можно в полной мере считать годом рождения нового метода – ЭРХПГ.

Оборудование и аппаратура.

В 70-е годы наряду с разработкой новых видов катетеров и эндоскопических инструментов, продолжается усовершенствование фиброволоконных гибких эндоскопов. Принципиальным считается модификация специальных аппаратов — дуоденоскопов, имеющих боковую оптику, дополнительный подъемник (альбаран), позволяющих не только вводить R-контрастное вещество в протоки, но и проводить лечебные манипуляции. Именно с помощью дуоденоскопа возможно подойти к Фатерову сосочку, визуализировать его, под контролем зрения заканюлировать, ввести R-контрастное вещество в протоки и выполнить необходимые лечебные вмешательства. И здесь критическим моментом выступает как раз диаметр рабочего канала дуоденоскопа, через который врач-эндоскопист продвигает инструменты и манипулирует ими в протоках. Минимальный приемлемый диаметр канала составляет 2,2 мм, что позволяет провести катетер для канюляции, папиллотомы в виде тетевы или иглы, биопсийные щипцы или цитологическую щетку, а также корзинку Дормиа для извлечения мелких конкрементов из холедоха. Таким каналом располагают дуоденоскопы 10-й и 20-й серий системы OES (JF-1020) японской фирмы OLYMPUS, явлющейся бесспорным мировым лидером, хорошо известной своими высококачественными инструментарием и эндоскопами у нас в республике, где они составляют более 80% всего парка гибких аппаратов. Однако ЭРХПГ и ЭПСТ в этом случае возможно проводить только лишь по традиционной методике, с успехом от 70% до 88%. Увеличение диаметра рабочего канала аппарата до 2,8 мм (модель JF-Е) или до 3,2-4,2 мм у операционных дуоденоскопов (OES — JF-1Т40, ТJF-30, EVIS — JF-140R, TJF-140R) позволяет не только применять более надежную современную технику выполнения эндоскопической папиллотомии по направляющей струне, имеющей процент успеха > 90%, но и в полной мере реализовать весь спектр эндоскопических лечебно-диагностических вмешательств на панкреатобилиарной системе протоков.

Клинический аспект.

Особенно актуально сегодня остается выполнение эндоскопического извлечения конкрементов из холедоха у пациентов с механической желтухой. Ведь только диагностика холедохолитиаза без создания адекватного оттока желчи (наружного или внутреннего) не решает проблему. Наоборот, иногда усугубляет ее, так как просто введение в холедох контрастного вещества значительно повышает риск развития холангита и сепсиса, что требует тогда срочного оперативного вмешательства. Владение техникой ЭРХПГ в сочетании с ЭПСТ в корне меняет ситуацию. Доказав в ходе исследования рентгенологически камни в холедохе (Рис. 4), врач-эндоскопист делает следующий шаг – папиллосфинктеротомию и извлекает камни из общего желчного протока через рассеченный сфинктер Одди с помощью корзинки Дормиа. В большинстве случаев это удается и тогда у пациента благополучно разрешается желтуха, исчезает угроза развития билиарного панкреатита, отпадает необходимость срочной хирургической операции. Можно с уверенностью сказать, что эндоскопическая папиллосфинктеротомия, сопровождаемая литоэкстракцией из холедоха, позволяет избежать холедохотомии при хирургических вмешательствах по поводу ЖКБ, частота холедохолитиаза при которой составляет около 10% (5). Особенно актуально это сегодня в период бурного развития лапараскопической хирургии, когда невозможно мануально пальпировать желчный проток в ходе операции, а интраоперационная холангиография реальна лишь в 70-85% (5).

Но, даже если не удается за одно исследование удалить все камни, опытный врач может и должен дренировать холедох. Либо транспапиллярным внутренним дренажем по Soehendra (2), либо назобилиарным наружным зондом по Wurbs (3). Данная методика внутреннего дренирования малотравматична, высокоэффективна и оправдана экономически ввиду относительно невысокой стоимости самого дренажа. Ее широко применяют в зарубежных клиниках также у пациентов с механической желтухой, обусловленной опухолями панкреатобилиарной системы, что в большом проценте случаев устраняет желчную гипертензию, облегчает состояние таких больных и повышает их шансы при возможной операции. В Таблице приводятся результаты опыта голландских врачей Медицинской Академии г. Амстердама по эндоскопическому применению 3,2 мм транспапиллярного дренажа при желтухе опухолевой природы у 1250 пациентов. Средний возраст – 70 лет. Лишь в 10% случаев постановка дренажа была неудачной (4).

Таблица. Результаты применения 3,2 мм транспапиллярного дренажа у 1250 пациентов с опухолями панкреатобиллиарной системы.

Читайте также:  Креолин бесфенольный для ветеринарного применения цена, инструкция по применению, описание, доставка
Локализация опухоли или стеноза % Устранение желтухи, % Холангит, % Смертность до 30 дней, % Средняя выживаемость, месяцы
Фатеров сосочек 8 100 13
Дистальный отдел холедоха 51 95 8 9 6,4
Средний отдел холедоха 19 71 14 20 5
Бифуркация 22 72 27 20 6

Благодаря широкому арсеналу эндоскопических дренажей различного диаметра и конфигурации, а также инструментов, специально разработанных для таких вмешательств фирмой OLYMPUS, возможно применение этих новых принципов эндоскопической терапии в большинстве стационарных лечебных учреждений республики.

Надеюсь, что эта статья была полезна не только рентгенологам и эндоскопистам, но и врачам других специальностей, ближе познакомив их с новыми возможностями современного тандема “рентгенология + эндоскопия”. Вместе с редакцией журнала постараемся и дальше в рубрике “Интервенционная радиология” информировать читателей о перспективах развития и новостях в этой области.

Малоинвазивные комбинированные операции при холедохолитиазе

М.П. Королев, Л.Е. Федотов, Р.Г. Аванесян, Б.Л. Федотов.
ГОУ ВПО СПбГПМУ, кафедра общей хирургии с курсом эндоскопии, г. Санкт-Петербург.
Зав. кафедрой – д.м.н., профессор М.П.Королев.

Введение.

Современные представления о хирургическом лечении осложненных форм желчнокаменной болезни, в частности – холедохолитиаза, отличается от методов оперативного лечения, применяемых несколько десятилетий назад. Развитие современной хирургии неразрывно связано с прогрессом в малоинвазивных технологиях, которые используются в лечении больных с обтурационной желтухой. Во многих современных клиниках в настоящее время крайне редко выполняют холедохолитомию с помощью традиционных хирургических вмешательств. Клименко А.Г [5], несмотря на приверженность к традиционным операциям, в своей статье отмечает, что в основе лечебной тактики при холедохолитиазе должен лежать разумный выбор между традиционной и лапароскопической хирургией, включая эндоскопическую сфинктеротомию и литоэкстракцию. Операционные вмешательства на высоте желтухи сопровождаются высокой летальностью, которая, по данным литературы, колеблется от 10 до 68% [3, 4]. О несомненных преимуществах малоинвазивной хирургии при лечении холедохолитиаза у больных пожилого и старческого возраста пишут также Сотиченко Б.А. и соав. [7], Колыванова М.В [6], отмечая низкий процент осложнений после подобных операций. Большинство авторов считают лапароскопическую холецистэктомию и холецистэктомию из «мини доступа» в сочетании с эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) холедохолитотомии «золотым стандартом» в лечении холецистита, осложненного холедохолитиазом [1, 8, 9].

Прогресс в техническом оснащении и развитии эндоскопической аппаратуры не всегда позволяет беспрепятственно выполнить ретроградную литоэкстракцию в некоторых сложных ситуациях. Такие случаи нами объединены под так называемым понятием, как – холедохолитиаз в нестандартных ситуациях. В частности, у больных с билиодигестивными анастомозами, после резекции желудка по Бильрот-II и экстирпации желудка доступ эндоскопа к фатеровому соску затруднен [2]. Кроме того, не редки случаи расположения большого дуоденального соска в просвете парапапиллярного дивертикула. Иногда достаточно сложно или практически невозможно провести любой манипулятор или проводник в просвет желчных протоков ретроградно. Благодаря комбинированию операций под ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим контролем расширились возможности миниинвазивных операций при холедохолитиазе любой локализации при нестандартных ситуациях.

Материалы и методы.

Работа основана на опыте лечения 105 больных, которым выполнены малоинвазивные операции под комбинированным (ультразвуковым, рентгенологическим и эндоскопическим) контролем по поводу холедохолитиаза в нестандартных ситуациях. Мужчин в исследуемой группе было 42, женщин – 63. Средний возраст мужчин – 68,7 лет, женщин – 69,5 лет. Оперативные вмешательства выполнялись в специализированной операционной, оснащенной эндоскопической, ультразвуковой и рентгенологической установками. Применялись инструменты для чрескожного доступа к внутрипеченочным желчным протокам и дренирования последних, баллонные дилататоры и бужи фирмы СООК; инструменты для эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции фирмы Olympus, проводники различной конструкции и длины.

Рис. 1. Парапапилярные дивертикулы. ЭПСТ по проводнику, проведенному антеградно Рис. 2. Поэтапное комбинированное восстановление проходимости ОЖП в области стриктуры последнего через мигрировавший из ОЖП Т-образный дренаж

Результаты и их обсуждение.

В клинике тактика лечения больных с холедохолитиазом в последние годы ориентирована на малоинвазивные вмешательства с применением эндоскопической, ультразвуковой, рентгенологической и лапароскопической техники. Традиционные оперативные вмешательства при желчнокаменной болезни, осложненной холедохолитиазом, в настоящее время выполняются крайне редко. При холедохолитиазе в комбинации с калькулезным холециститом первым этапом выполняется эндоскопическая ретроградная литоэкстракция, вторым – лапароскопическая холецистэктомия; при резидуальном холедохолитиазе – эндоскопическая литоэкстракция. Показаниями к применению комбинированных малоинвазивных технологий при холедохолитиазе в нестандартных ситуациях являются: 1) декомпрессия желчных протоков при высоких показателях билирубина, с целью подготовки больного ко второму этапу операции; 2) при технической невозможности канюляции БДС (вклиненный в терминальный отдел ОЖП конкремент, парапапиллярный дивертикул, стриктура терминального отдела ОЖП); 3) перенесенные в прошлом операции, в результате которых доставка эндоскопа к БДС невозможна без применения дополнительных инструментов; 4) тяжелое состояние больного, при котором ЭПСТ и ретроградная литоэкстракция непереносима; 5) анатомические особенности ампулы БДС, при котором проводник или иной манипулятор ретроградно проводится только в главный панкреатический проток.

Тяжелое состояние больного механической желтухой в результате холедохолитиаза в пожилом или старческом возрасте, страдающего также и сопутствующей патологией, является противопоказанием к применению как открытых оперативных вмешательств, так и ЭПСТ с ретроградной литоэкстракцией. В таких случаях в клинике выполняются антеградные дренирующие операции под ультразвуковым и рентгенологическим контролем, при этом, при возможности, необходимо дренаж провести за препятствие в просвет двенадцатиперстной кишки во избежание потерь желчи. Таким образом, удалось в 19 случаях подготовить больных к следующему этапу оперативного лечения – ЭПСТ с ретроградной литоэкстракцией.

В 33 случаях не выполнено ЭПСТ первым этапом в виду невозможности визуализации БДС в парапапиллярном дивертикуле. Дифференцировать вход в БДС удалось только через антеградно проведенный проводник после ЧЧХлС (рис. 1). Еще у 27 пациентов ретроградно провести в просвет ОЖП проводник или иной манипулятор не удалось в виду с анатомическими особенностями строения ампулы БДС, при этом, выполнить папиллосфинктеротомию с помощью введенного в главный панкреатический проток папиллотома крайне опасно в связи с неминуемым возникновением острого панкреатита в послеоперационном периоде. Провести папиллотом в просвет ОЖП через БДС в таких случаях удалось по проведенному антеградно (чрескожно-чреспеченочно) проводнику.

Читайте также:  Почему болит шея и что с этим делать - Лайфхакер

У 5 пациентов с резидуальным холедохолитиазом и стриктурой терминального отдела ОЖП манипуляционный катетер проведен через ранее установленный Т-образный дренаж в просвет протока и двенадцатиперстной кишки, по проводнику выполнена ЭПСТ, баллонная дилатация терминального отдела ОЖП, ретроградная литоэкстракция. При этом, в одном случае из вышеуказанных, Т-образный дренаж мигрировал в брюшную полость, только с помощью манипуляционного катетера и гидрофильного проводника под рентгенологическим контролем удалось определить холедохотомическое отверстие, провести в просвет протока манипуляторы. Операция закончена наружновнутренним каркасным дренированием ОЖП через наружный свищевой ход (рис. 2). В дальнейшем в область стриктуры ОЖП установлен стент (рис. 3).

Рис. 3. Стентирование стриктуры терминального отдела ОЖП Рис. 4. Ретроградная эндоскопическая литоэкстракция. У больной после резекции желудка по Бильрот-II эндоскоп подведен к БДС с помощью обратной тракции за фиксированный антеградно проведенный проводник

У 12 больных с резидуальным холедохолитиазом в анамнезе были выполнены операции по поводу рака желудка: в 8 случаях резекция желудка по Бильрот-II, в 4 – гастрэктомия. В таких ситуациях, по разработанной в клинике методике, антеградно, чрескожно-чреспеченочно манипуляционный катетер проводится рядом с конкрементом в просвет двенадцатиперстной кишки и с помощью проводника в просвет культи желудка или в просвет отводящей кишки. Эндоскопически визуализируется катетер и проводник, фиксируется проводник корзиной Дормиа, введенной через канал эндоскопа, и ретроградно, с помощью обратной тракции за манипуляционный катетер и проводник, эндоскоп подводится к БДС. Затем выполняется заключительный этап операции – эндоскопическая ретроградная литоэкстракция и антеградное наружновнутреннее или наружное дренирование желчных протоков (рис. 4).

В одном случае у больного после холецистэктомии по поводу острого холецистита присоединилась клиническая картина острого панкреатита и механической желтухи. Больному выполнена релапаротомия, попытка холедохолитотомии, дренирование ОЖП. Учитывая выраженный отек печеночно-двенадцатиперстной связки и парапанкреатической клетчатки, литоэкстракцию выполнить не удалось. При фистулографии в послеоперационном периоде выявлен вклиненный в терминальный отдел ОЖП конкремент (рис. 5). С целью предотвращения эвентерации у больного, страдающего ожирением III степени после перенесенной релапаротомии, решено было выполнить анетеградную литоэкстракцию. Выполнена антеградная ЧЧХлС, манипуляционный катетер с помощью гидрофильного проводника проведен в просвет двенадцатиперстной кишки, произведена баллонная дилатация, конкремент низведен в просвет кишки с помощью баллона. Операция завершена наружным дренированием желчных протоков. Больной выписан на 15 сутки после релапаротомии, дренаж удален после выполнения фистулографии, при которой конкрементов в ОЖП не выявлено, контрастное вещество беспрепятственно поступало в просвет двенадцатиперстной кишки (рис. 6).

Рис. 5. Конкремент, вклиненный в терминальный отдел ОЖП Рис. 6. Фистулохолангиография после антеградной литоэкстракции

Один пациент был переведен в клинику с вялотекущим перитонитом после перенесенной операции – холецистэктомии, холедохолитотомии и дренирования ОЖП Т-образным дренажем. Причиной вялотекущего перитонита было подтекание желчи рядом с дренажем в брюшную полость, и по дренажам, установленным в подпеченочном пространстве и в правом боковом канале, наружу. При фистулографии выявлен конкремент в области конфлюенса, перекрывающий проксимальную ветвь Т-образного дренажа, дистальная же ветвь дренажа упиралась в стриктуру терминального отдела ОЖП (рис. 7). Учитывая тяжелое состояние больного, единственно что возможно было выполнить данному больному – это чрескожное чреспеченочное наружновнутреннее дренирование желчных протоков, при котором можно предотвратить поступление желчи в брюшную полость (рис. 8).

Рис. 7. Резидуальный конкремент в ОПП после холецистэктомии и холедохолитотомии. Затек КВ в брюшную полость. Рис. 8. Антеградное наружновнутреннее дренирование желчных протоков. При контрастировании затека КВ не выявлено.

В 7 случаях, несмотря на многочисленные попытки литоэкстракции с помощью вышеуказанной техники, удалить конкременты ретроградно не удалось. У этих больных вторым этапом выполнена лапаротомия и холедохолитотомия. Необходимо отметить, что после чрескожной установки дренажа в желчные протоки и купирования явлений механической желтухи, больные переносят лапаротомию в более выгодных условиях. Кроме того, ранее установленная ЧЧХлС позволяет ушить холедохотомическое отверстие без дополнительного дренирования ОЖП.

В редких случаях доступ к общему печеночному и желчному протокам ограничен в виду с одной стороны проблемным анатомическим расположением БДС, с другой стороны абсолютно узкими внутрипеченочными желчными протоками. У одного пациента доступ к терминальному отделу общего желчного протока достигнут через печень, желчный пузырь и пузырный проток с использованием гидрофильных инструментов (рис. 9). Литоэкстракция выполнена антеградно, с помощью баллонного катетера (рис. 10).

Рис. 9. Антеградно проведённый в просвет двенадцатиперстной кишки проводник через печень, через желчный пузырь и пузырный проток. Рис. 10. Баллонная дилатация стриктуры общего желчного протока перед антеградной литоэкстракцией.

Смертность составила 1.87%, умерло 2 пациента. Причина смерти у одного больного вялотекущий перитонит, с которым больной был переведен в клинику после операции по поводу холецистита и холедохолитиаза. Несмотря на восстановленную проходимость внепеченочного протока и декомпрессию последнего, что исключало поступление желчи в брюшную полость, больной скончался на 14-ые сутки от инсульта. Второй больной умер от нарастающей печеночно-почечной недостаточности, в результате высокой билирубинемии.

В заключении нужно отметить, что современное развитие хирургии желчных путей направлено на развитие малоинвазивных технологий, благодаря которым в подавляющем большинстве случаев можно выполнить холецистэктомию и литоэкстракцию при холедохолитиазе в стандартных и нестандартных ситуациях.

Выводы.

  • Комбинированные малоинвазивные вмешательства позволяют практически в любых случаях холедохолитиаза выполнить литоэкстракцию;
  • Двухэтапные малоинвазивные операции, направленные на декомпрессию желчных протоков на первом этапе, позволяют подготовить больного к радикальной операции;
  • Эти операции необходимо выполнять в специализированных операционных, которые оснащены ультразвуковой, эндоскопической и рентгенологической техникой.
Ссылка на основную публикацию
Электрокардиография (ЭКГ) в Москве �� дешево
Скидка 74% на расширенное кардиологическое обследование в медицинском центре «Хеликс»: прием кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца, анализ крови и не только!...
Шумит, звенит все в голове… Официальный сайт Научного центра неврологии
Шумит, звенит все в голове… О.В. Веселаго кандидат медицинских наук, врач-отоневролог НИИ неврологии РАМН В организме человека постоянно имеются условия...
Шунт расчет компонента микроамперметра постоянного тока, основные формулы и подбор параметров сопрот
Назначение и использование токовых шунтов Шунтом называется простой преобразователь тока, выполненный в виде резистора с четырьмя зажимами, два из них...
Электрокардиография (ЭКГ) в Северном Бутово — диагностические центры на
Клиника на Бульваре Дмитрия Донского Адрес: г. Москва, ул. Бульвар Дмитрия Донского, д.8 (ЮЗАО, Северное Бутово, метро Бульвар Дмитрия Донского)....
Adblock detector