Хронический вирусный гепатит В - Заболевания печени - Заболевания - Внутренняя Mедицина

Хронический вирусный гепатит В — Заболевания печени — Заболевания — Внутренняя Mедицина

Гепатит B

Гепатит B

Электронная микрофотография вируса гепатита B
МКБ-10 B 16 16. ,
B 18.0 18.0 -B 18.1 18.1
МКБ-9 070.2 070.2 — 070.3 070.3
OMIM 610424
DiseasesDB 5765
MedlinePlus 000279
eMedicine med/992 ped/978 ped/978
MeSH D006509 , D019694 и D006509

Гепати́т В — антропонозное вирусное заболевание, вызываемое возбудителем с выраженными гепатотропными свойствами — вирус гепатита B (в специальной литературе его могут обозначать «вирус ГВ», ВГВ или HBV) из семейства гепаднавирусов.

Поверхностный антиген гепатита B открыл в 1964 году американский врач и вирусолог Барух Самуэль Бламберг при изучении образцов крови австралийского аборигена, получивший в последующем за исследования гепатита B Нобелевскую премию по физиологии или медицине в 1976 году.

Вирус отличается чрезвычайно высокой устойчивостью к различным физическим и химическим факторам: низким и высоким температурам (в том числе кипячению), многократному замораживанию и оттаиванию, длительному воздействию кислой среды. Во внешней среде при комнатной температуре вирус гепатита B может сохраняться до нескольких недель: в пятнах крови, на лезвии бритвы, конце иглы. В сыворотке крови при температуре +30°С инфекционность вируса сохраняется в течение 6 месяцев, при температуре −20°С около 15 лет; в сухой плазме — 25 лет. Инактивируется при автоклавировании в течение 30 минут, стерилизации сухим жаром при температуре 160°С в течение 60 минут, прогревании при 60°С в течение 10 часов.

Содержание

  • 1 Эпидемиология
  • 2 Патогенез
  • 3 Течение
  • 4 Клиника
  • 5 Диагностика
  • 6 Диагностические маркеры хронической HBV-инфекции
    • 6.1 Дифференциальная диагностика
  • 7 Лечение
  • 8 Профилактика
  • 9 См. также
  • 10 Примечания
  • 11 Литература

Эпидемиология

Инфицирование вирусом гепатита B (HBV) остается глобальной проблемой здравоохранения, и, по оценкам, около 2 миллиардов людей во всем мире были инфицированы этим вирусом, более 350 миллионов людей больны.

Механизм передачи инфекции — парентеральный. Заражение происходит естественным (половой, вертикальный, бытовой) и искусственным (парентеральным) путями. Вирус присутствует в крови и различных биологических жидкостях — слюне, моче, сперме, влагалищном секрете, менструальной крови и др. Контагиозность (заразность) вируса гепатита B превышает контагиозность ВИЧ в 100 раз. [ источник не указан 846 дней ]

Наибольшее значение раньше повсеместно имел именно парентеральный путь — заражение при лечебно-диагностических манипуляциях, сопровождающихся нарушением целостности кожного или слизистого покрова через медицинский, стоматологический, маникюрный и прочий инструментарий, трансфузии крови и её препаратов.

В последние годы всё большее значение в развитых странах приобретает половой путь передачи вируса, что обусловлено, во-первых, снижением значения парентерального пути (появление разового инструментария, применение эффективных дезинфицирующих средств, ранним выявлением больных доноров), во-вторых, так называемой «сексуальной революцией»: частой сменой половых партнёров, практикованием анальных контактов, сопровождающихся бо́льшей травматизацией слизистых и, соответственно, возрастанием риска попадания вируса в кровоток. При этом инфицирование при поцелуях, передача инфекции через молоко матери, а также распространение воздушно-капельным путём считается невозможным [1] . Распространение наркомании также играет большую роль, поскольку «внутривенные» наркоманы входят в группу высокого риска и, что немаловажно, они не являются изолированной группой и с лёгкостью вступают в беспорядочные незащищённые половые отношения с другими людьми. Примерно 16-40 % половых партнёров при незащищённом половом контакте заражаются вирусом. [ источник не указан 3372 дня ]

При бытовом пути заражения инфицирование происходит при пользовании общими бритвами, лезвиями, маникюрными и банными принадлежностями, зубными щётками, полотенцами и т. д. Опасными являются любые микротравмы кожи или слизистых оболочек предметами (или соприкосновение с ними поврежденной поверхностью (потёртости, порезы, трещинки, воспаления кожи, проколы, ожоги и т. п.), на которых имеется малое количество инфицированных биологических жидкостей (крови, спермы, слюны).

Большое значение в странах с интенсивной циркуляцией вируса (высокой заболеваемостью) имеет как трансплацентарый путь передачи, когда ребёнка заражает мать, так и контактный, когда заражение происходит во время родов при прохождении через родовые пути. Имеет большое значение активность инфекционного процесса в организме матери. Так, при положительном HBe-антигене, косвенно свидетельствующем о высокой активности процесса, риск инфицирования возрастает до 90 %, тогда как при единственном положительном HBs-антигене — такой риск составляет не более 20 %. [ источник не указан 3372 дня ]

С течением времени в России возрастная структура заболевших острым вирусным гепатитом B существенно меняется. Если в 70-80-х годах сывороточным гепатитом чаще болели 40-50-летние люди, то в последние годы от 70 до 80 % заболевших острым гепатитом B — молодые люди в возрасте 15-29 лет. [ источник не указан 3372 дня ]

Патогенез

Самый значимый патогенетический фактор при вирусном гепатите B — гибель заражённых гепатоцитов вследствие атаки собственными иммунными агентами. Массивная гибель гепатоцитов приводит к нарушению функций печени, прежде всего детоксикационной, в меньшей степени — синтетической.

Течение

Инкубационный период (время с момента заражения до появления симптомов) гепатита B составляет в среднем 12 недель, но может колебаться в пределах от 2 до 6 месяцев. Инфекционный процесс начинается с момента попадания вируса в кровь. После попадания вирусов в печень через кровь идёт скрытая фаза размножения и накопления вирусных частиц. При достижении определённой концентрации вируса в печени развивается острый гепатит B. Иногда острый гепатит проходит для человека практически незаметно, и обнаруживается случайно, иногда протекает в легкой безжелтушной форме — проявляется только недомоганием и снижением работоспособности. Некоторые исследователи [ какие? ] полагают, что бессимптомное течение, безжелтушная форма и «желтушный» гепатит составляют равные по количеству поражённых лиц группы. То есть выявленные диагностированные случаи острого гепатита B составляют только одну треть всех случаев острого гепатита. По данным других исследователей [ каких? ] на один «желтушный» случай острого гепатита B приходится от 5 до 10 случаев заболеваний, которые как правило не попадают в поле зрения врачей. Между тем представители всех трёх групп потенциально заразны для окружающих.

Острый гепатит либо постепенно сходит на нет с элиминацией вируса и оставлением стойкого иммунитета (функция печени восстанавливается через несколько месяцев, хотя остаточные явления могут сопровождать человека всю жизнь), либо переходит в хроническую форму.

Хронический гепатит B протекает волнообразно, с периодическими (иногда имеющими сезонный характер) обострениями. В специальной литературе этот процесс обычно описывают как фазу интеграции и репликации вируса. Постепенно (интенсивность зависит как от вируса, так и иммунной системы человека) гепатоциты заменяются на клетки стромы, развивается фиброз и цирроз печени. Иногда следствием хронической HBV-инфекции бывает первичноклеточный рак печени (гепатоцеллюлярная карцинома). Присоединение вируса гепатита D к инфекционному процессу резко меняет течение гепатита и увеличивает риск развития цирроза (как правило, у таких больных рак печени не успевает развиться).

Стоит обратить внимание на следующую закономерность: чем раньше человек заболевает, тем вероятность хронизации выше. Например, более 95 % взрослых людей заболевших острым гепатитом B, выздоравливают. А из заболевших гепатитом B новорожденных избавятся от вируса только 5 %. Из заразившихся детей в возрасте 1-6 лет хрониками станут около 35 %.

Клиника

Вся симптоматика вирусного гепатита B обусловлена интоксикацией вследствие снижения детоксикационной функции печени и холестазом — нарушением оттока желчи. Причём предполагается [ кем? ] , что у одной группы больных превалирует экзогенная интоксикация — от токсинов поступающих с сырой едой или образующихся при пищеварении в кишечнике, а у другой группы больных превалирует эндогенная — от токсинов, образующиеся в результате метаболизма в собственных клетках и при некрозе гепатоцитов.

Поскольку к любым токсинам чувствительна прежде всего нервная ткань, в частности нейроциты головного мозга, прежде всего наблюдается церебротоксический эффект, что приводит к повышенной утомляемости, нарушению сна (при лёгких формах острого и хроническом гепатите), и спутанности сознания вплоть до печёночной комы (при массивном некрозе гепатоцитов или последних стадиях цирроза печени) Не путаем причину со следствием? Нарушается функция печени — удаление токсинов — токсины поражают нервные клетки .

При поздних стадиях хронического гепатита, при обширном фиброзе и циррозе на первый план выступает синдром портальной гипертензии отягощённый хрупкостью сосудов вследствие снижения синтетической функции печени. Геморрагический синдром также характерен для фульминантного гепатита.

Иногда при гепатите B развивается полиартрит.

Диагностика

Основана на клинических данных, окончательный диагноз ставится после лабораторных исследований (показатели функции печени, признаки цитолиза, серологические маркеры, выделение ДНК вируса).

Диагностические маркеры хронической HBV-инфекции

Репликативная фаза:

  • HBsAg ,
  • HBeAg ,
  • HBV DNA ,
  • анти-HBc IgG

    Не(низко) репликативная: HBsAg, анти-HBe, анти-HBc IgG

    Прекоровые мутанты: HBsAg, анти-HBe, HBV DNA, анти-HBc IgG

    Дифференциальная диагностика

    Обычно вирусный гепатит B не представляет сложностей в правильной диагностике. Сложности возникают только при супер- и коинфекциях (когда сложно выделить активный на данный момент агент), а также при наличии неинфекционных заболеваний печени и желчевыводящих протоков.

    Лечение

    Острый гепатит B обычно не требует лечения, так как большинство взрослых справляются с этой инфекцией спонтанно [2] [3] . Раннее противовирусное лечение может потребоваться менее, чем 1 % заболевших: пациентам с агрессивным развитием инфекции (молниеносный гепатит) и лицам с ослабленным иммунитетом. С другой стороны, лечение хронической инфекции может быть полезным для уменьшения риска цирроза и рака печени. Хронически инфицированные лица с постоянно повышенным уровнем аланинаминотрансферазы, маркёра повреждения печени и большим количеством ДНК HBV, являются предпочтительными кандидатами для терапии [4] . Лечение длится от шести месяцев до года, в зависимости от препарата и генотипа вируса [5] .

    Хотя ни один из имеющихся препаратов не способен полностью очистить организм пациента от вируса гепатита B, они могут остановить размножение вируса, тем самым сводя к минимуму повреждение печени. По состоянию на 2016 год существует восемь препаратов, лицензированных для лечения инфекционного гепатита В в Соединенных Штатах. К ним относятся:

    противовирусные препараты прямого действия (ПППД):

    1. нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
      • ламивудин (Epivir), телбивудин (Tyzeka), энтекавир (Baraclude)
    2. нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы
      • адефовир (Hepsera), тенофовира дизопроксил фумарат (Viread), тенофовира алафенамид фумарат (Vemlidy)
    Читайте также:  Общие принципы работы сказкотерапии

    Нуклеозиды ламивудин, телбивудин и нуклеотид адефовир морально устарели и не рекомендуются ввиду низкого порога резистентности и возможности формирования перекрёстной резистентности вируса к энтекавиру и препаратам тенофовира соответственно. [6] Всемирная организация здравоохранения рекомендовала в качестве терапии первой линии энтекавир либо тенофовир. [7] Приём энтекавира противопоказан при беременности; нефротоксичный и токсичный для костей ТДФ желательно, по возможности, заменить на ТАФ. Пациенты с циррозом в наибольшей степени нуждаются в лечении. Лечение препаратами прямого действия имеет умеренный уровень побочных эффектов, но симптоматическое, выражается в подавлении вирусной нагрузки — оно практически никогда не ведёт к сероконверсии вируса.

    В отличие от терапии препаратами прямого действия, интерферонотерапия имеет высокий уровень побочных эффектов, однако выгодно отличается от терапии ПППД тем, что чаще приводит к сероконверсии HBeAg (маркёра репликации вируса). Ответ на лечение интерферонами зависит от нескольких факторов. Некоторые пациенты имеют гораздо больше шансов ответить на терапию, по сравнению с остальными. Причина может быть в генотипе вируса, которым заражён человек, а также в генетических особенностях самого пациента. Лечение снижает репликацию вируса в печени, тем самым снижая вирусную нагрузку (количество вирусных частиц в крови) [8] . Сероконверсия HBeAg при интерферонотерапии наблюдается у 37 % пациентов, поражённых HBV генотипа A, но всего лишь у 6 % пациентов, заражённых вирусом HBV генотипа D. Генотип HBV B имеет аналогичные типу А показатели сероконверсии HBeAg. В случае HBV генотипа C сероконверсия наблюдается только в 15 % случаев. Устойчивое снижение количества HBeAg после лечения составляет

    45 % пациентов для типов А и В, 25-30 % пациентов для типов C и D [9] . Применение интерферона, требующего инъекций ежедневно или три раза в неделю, было вытеснено пэгилированным интерфероном — препаратом длительного действия, инъекции которого проводятся только один раз в неделю [10] .

    Профилактика

    Профилактика, как специфическая (вакцинация), так и неспецифическая, направленная на прерывание путей передачи: коррекция поведения человека; использование разового инструментария; тщательное соблюдение правил гигиены в быту; ограничение переливаний биологических жидкостей; применение эффективных дезинфектантов; наличие единственного здорового сексуального партнёра либо, в противном случае, защищённый секс (последнее не даёт 100 % гарантии незаражения, поскольку в любом случае имеется незащищённый контакт с другими биологическими выделениями партнёра — слюной, по́том и др.).

    Для профилактики заражения широко применяется вакцинация. Плановая вакцинация принята практически во всех странах мира. ВОЗ рекомендует начать прививать ребёнка в первые сутки после рождения, непривитых детей школьного возраста, а также лиц из групп риска: профессиональные группы (медики, экстренные службы, военные и пр.), лица имеющие нетрадиционные сексуальные предпочтения, наркоманы, пациенты, часто получающие препараты крови, лица, находящиеся на программном гемодиализе, семейные пары, в котором один из членов является зараженным вирусом и некоторые др. Для вакцинации обычно используется Вакцина против вируса гепатита B, представляющая собой бело́к оболочки вирусной частицы, т. н. HBs-антиген. В некоторых странах (например в Китае) применяется плазменная вакцина. Оба вида вакцин безопасны и высокоэффективны. Курс вакцинации состоит обычно из трёх доз вакцины вводимых внутримышечно с временны́м интервалом.

    Эффективность вакцинации новорожденных детей, рождённых от инфицированных матерей, при условии если первая доза была введена в первые 12 часов жизни, до 95 %. Экстренную вакцинацию при тесных контактах с инфицированным, попадании инфицированной крови в кровь здорового человека иногда сочетают с введением специфического иммуноглобулина, что теоретически должно повысить шансы на то, что гепатит не разовьётся.

    Руководящие указания в Великобритании гласят, что первоначально ответившие на прививку лица (получившие иммунитет благодаря прививкам) нуждаются в дальнейшей защите (это касается людей, находящихся в зоне риска заражением гепатитом B). Им рекомендуется, для сохранения иммунитета к вирусу гепатита B, повторная ревакцинация — раз в пять лет. [11]

    Вакцина от гепатита B защищает и от гепатита D (историческое название — дельта-гепатит), поскольку вирус гепатита D не способен размножаться без вируса гепатита B.

    Беременность и грудное вскармливание при наличии у женщины активного гепатита B

    Профилактика вертикальной передачи вируса гепатита B от инфицированной матери к ребёнку непосредственно во время беременности рекомендована, по крайней мере, женщинам с высокой вирусной нагрузкой и/или высоким уровнем HBsAg, начиная с 24-28-ой недель беременности и до 12 недель после родов. Для профилактики используется исключительно тенофовир: если беременная женщина уже принимает ПППД, отличные от тенофовира, то ей следует перейти на приём тенофовира. Наличие активного вирусного гепатита не является противопоказанием для кормления грудью независимо от того, находится кормящая грудью женщина на противовирусной терапии или нет, поскольку это не влияет на риск передачи гепатита B ребёнку. [12]

    Хронический гепатит неуточненный (K73.9)

    Версия: Справочник заболеваний MedElement

    Общая информация

    Краткое описание

    Хронический гепатит неуточненный (синдром хронического гепатита, криптогенный хронический гепатит) — группа воспалительных болезней печени, вызываемых различными причинами, характеризующаяся различной степенью выраженности гепатоцеллюлярного некроза и воспаления с преобладанием лимфоцитов в инфильтрате Инфильтрат — участок ткани, характеризующийся скоплением обычно не свойственных ему клеточных элементов, увеличенным объемом и повышенной плотностью.
    .

    Примечание
    Из данной подрубрики исключены все хронические гепатиты с выявленной этиологией, а именно:
    — В15-В19 Вирусные гепатиты
    — B25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (K77.0*)
    — B58.1+ Токсоплазмозный гепатит (K77.0*)
    — B94.2 Отдаленные последствия вирусного гепатита
    — K70.1 Алкогольный гепатит
    — K71-. Токсическое поражение печени
    — K75.2 Неспецифический реактивный гепатит
    — K75.3 Гранулематозный гепатит, не классифицированный в других рубриках
    — O98.4 Вирусный гепатит, осложняющий беременность, деторождение или послеродовой период
    — P35.3 Врожденный вирусный гепатит
    — Z22.5 Носительство возбудителя вирусного гепатита
    — K75.9 Воспалительная болезнь печени неуточненная
    — K76.9 Болезнь печени неуточненная
    — K77.0* Поражения печени при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
    — K77.8* Поражение печени при других болезнях, классифицированных в других рубриках
    — R94.5 Отклонения от нормы, выявленные при исследовании функции печени
    — T86.4 Отмирание и отторжение трансплантата печени
    — K76.0 Жировая дегенерация печени, не классифицированная в других рубриках
    — R93.2 Отклонения от нормы, выявленные при получении диагностического изображения в ходе исследования печени и желчных протоков

    Период протекания

    Минимальный период протекания (дней): 180

    Максимальный период протекания (дней): не указан

    — Профессиональные медицинские справочники. Стандарты лечения

    — Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID / для iOS

    — Профессиональные медицинские справочники

    — Коммуникация с пациентами: вопросы, отзывы, запись на прием

    Скачать приложение для ANDROID / для iOS

    Классификация

    I. Классификация по МКБ-10
    — K73.0 Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках;
    — K73.1 Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
    — K73.2 Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках;
    — K73.8 Другие хронические гепатиты, не классифицированные в других рубриках;
    — K73.9 Хронический гепатит неуточненный.

    II. Принципы классификации, выдержки (Лос-Анджелес, 1994)

    1. По степени активности (морфологические критерии):
    — минимальная;
    — низкая;
    — умеренная;
    — высокая.

    2. По стадии заболевания (морфологические критерии):
    — фиброз отсутствует;
    — слабый;
    — умеренный;
    — тяжелый;
    — цирроз.

    Активность и стадию воспалительного процесса (кроме цирроза) определяют только на основании гистологического исследования. При предварительном диагнозе, в случае отсутствия гистологии, возможно предварительное (оценочное) определение по уровню АЛТ.

    Определение степени активности по уровню АЛТ:
    1. Низкая активность — увеличение АЛТ менее 3 норм.
    2. Умеренная — от 3 до 10 норм.
    3. Выраженная — больше 10 норм.

    Степень активности криптогенного гепатита в этих случаях может быть также описана как минимальная, слабо- и умеренно выраженная, выраженная.

    III. Для определения степени активности также используются гистологический индекс активности Кнодела.

    Компоненты индекса:
    — перипортальный некроз с наличием мостовидных некрозов или без них (0-10 баллов);
    — внутридольковая дегенерация и фокальный некроз (0-4 балла);
    — портальный некроз (0-4 балла);
    — фиброз (0-4 балла).
    Первые три компонента отражают степень активности, четвертый компонент — стадию процесса.
    Гистологический индекс активности считается путем суммирования первых трех компонентов.

    Различают четыре степени активности:
    1. Минимальная степень активности — 1-3 балла.
    2. Низкая — 4-8 баллов.
    3. Умеренная — 9-12 баллов.
    4. Выраженная — 13-18 баллов.

    IV. Хронические гепатиты различают по стадии (шкала METAVIR):
    — 0 — фиброз отсутствует;
    — 1 — слабовыраженный перипортальный фиброз
    — 2 — умеренный фиброз с порто-портальными септами;
    — 3 — выраженный фиброз с порто-центральными септами;
    — 4 — цирроз печени.

    Ранее по морфологии выделяли два вида хронического гепатита:

    1. Хронический персистирующий гепатит — когда инфильтрация была только в портальных зонах.
    2. Хронический активный (агрессивный) гепатит — когда инфильтрация заходила на дольки.
    Потом эти термины были заменены степенью активности. Эта же классификация используется и в МКБ-10. Минимальная активность соответствует персистирующему гепатиту, умеренная и высокая активность — активному.

    Примечание. Определение стадии активности и морфологических особенностей позволяет более точно кодировать криптогенный гепатит в соответствующих подрубриках рубрики K73 «Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках».

    Этиология и патогенез

    Поскольку хронический гепатит является неуточненным, этиология заболевания не указана или не определяется.

    Морфологическое определение: хронический гепатит — диффузное воспалительно-дистрофическое поражение печени, характеризующееся лимфоплазмоцитарной инфильтрацией портальных полей, гиперплазией купферовских клеток, умеренным фиброзом в сочетании с дистрофией печеночных клеток при сохранении нормальной дольковой структуры печени.

    Эпидемиология

    Возраст: преимущественно у взрослых

    Читайте также:  Цены на лечение рака груди в лучших клиниках по всему миру Bookimed

    Признак распространенности: Редко

    Факторы и группы риска

    Клиническая картина

    Клинические критерии диагностики

    Cимптомы, течение

    Клиническая картина хронического гепатита многообразна. Заболевание может иметь различное течение — от субклинических форм с минимальными лабораторными изменениями до симптомокомплекса обострения (острого гепатита).

    Диагностика

    Диагноз хронического криптогенного гепатита является диагнозом исключения.

    Пункционная или более безопасная трансюгулярная биопсия с гистологическим исследованием позволяет верифицировать диагноз хронического гепатита, определить его активность и стадию.

    Лабораторная диагностика

    К лабораторным синдромам при хроническом гепатите относятся синдромы цитолиза, печеночноклеточной недостаточности, иммуновоспалительный синдром и синдром холестаза.

    Синдром цитолиза — основной показатель активности воспалительного процесса в печени, маркерами которого являются повышение активности АЛТ, АСТ, ГГТП, глутаматдегидрогеназы, ЛДГ и ее изоферментов ЛДГ4 и ЛДГ5.

    Синдром печеночно-клеточной недостаточности характеризуется нарушением синтетической и обезвреживающей функции печени.
    Нарушение синтетической функции печени отражается снижением содержания альбуминов, протромбина, проконвертина и других факторов свертывания крови, холестерина, фосфолипидов, липопротеидов.

    В связи с диспротеинемией нарушается устойчивость коллоидной системы крови, на оценке которой основаны осадочные или флоккуляционные пробы. В СНГ получили распространение тимоловая и сулемовая пробы.

    Резкое снижение протромбина и проконвертина (на 40% и более) свидетельствует о выраженной печеночно-клеточной недостаточности, угрозе печеночной прекомы и комы.
    Оценку обезвреживающей функции печени проводят с помощью нагрузочных проб: бромсульфалеиновой, антипириновой и других проб, а также определения аммиака и фенолов в сыворотке крови. О нарушении детоксикационной функции печени свидетельствуют задержка бромсульфалеина в плазме, снижение клиренса антипирина, повышение концентрации аммиака и фенолов.

    Иммуновоспалительный синдром характеризуется прежде всего изменениями лабораторных данных:
    — гипергаммаглобулинемия;
    — изменение осадочных проб;
    — повышение содержания иммуноглобулинов;
    — появление антител к ДНК, гладкомышечным клеткам, митохондриям;
    — нарушения клеточного иммунитета.

    Синдром холестаза:
    — кожный зуд, потемнение мочи, ахоличный стул;
    — повышение концентрации в крови компонентов желчи — холестерина, билирубина, фосфолипидов, желчных кислот и ферментов — маркеров холестаза (ЩФ, 5-нуклеотидазы, ГГТП.
    При превышении уровня ЩФ/ АЛТ>3, следует подумать об исключении других причин выраженного холестаза.

    Анализы мочи и кала: при холестазе в моче может определяться билирубин при отсутствии уробилина в моче и стеркобилина в кале.

    Дифференциальный диагноз

    Дифференциальный диагноз хронического гепатита неуточненного проводится со следующими заболеваниями:

    I. Поражения печени, этиология которых определена:

    II. Уточненные морфологически и лабораторно формы хронического гепатита внутри рубрики «Хронический гепатит, не классифицированный в других рубриках» — K73.

    1. Хронический активный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.2).

    Хронический активный гепатит (ХАГ) — длительно текущий воспалительный процесс с некрозом и дистрофией гепатоцитов.

    Для ХАГ свойственен полиморфизм клинических проявлений — от скудных до значительных, с потерей трудоспособности, лихорадкой и появлением печеночных знаков — “звездочек” на плечевом поясе, пальмарной эритемы.
    Печень остается безболезненной, увеличена в размере и выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см и более, край ее несколько заостренный. У большинства больных удается пальпировать селезенку.

    Патоморфологические характеристики ХАГ, приводящие к нарушению дольковой архитектоники печени:

    — разрушение ограничительной пластинки гепатоцитов;
    — лимфоидно-клеточной пролиферация;
    — портальный и перипортальный фиброз;
    — ступенчатые некрозы.

    Морфологическое исследование биоптатов печени необходимо для подтверждения клинического диагноза ХАГ и проведения дифференциальной диагностики с другими поражениями, в первую очередь, с хроническим персистирующим гепатитом и циррозом.
    Диагностические ошибки при морфологическом исследовании могут быть возникать при биопсии малоповрежденного участка печени или при ее проведении в период ремиссии.

    Результаты биохимического исследования крови больных ХАГ свидетельствуют о нарушении различных функций печени:
    — белково-синтетической — гипоальбуминемия и гиперглобулинемия;
    — регуляции пигментного обмена — гипербилирубинемия (приблизительно у каждого четвертого больного);
    — ферментативной — 5-10-кратное повышение уровня АЛТ и АСТ.

    Формы ХАГ по характеру течения:
    — с умеренной активностью процесса;
    — с высокой активностью процесса (агрессивный гепатит).
    Клинические проявления активности процесса: повышение температуры, артралгия , выраженные печеночные знаки.

    ХАГ протекает с периодами обострении и ремиссий. Основными причинами обострении могут быть: суперинфекция гепатотропными вирусами; другие инфекционные заболевания; алкоголизм; прием высоких доз лекарств; химические отравления, оказывающие неблагоприятное воздействие на печень, и т.д. Считается, что приблизительно у 40% больных ХАГ с умеренной активностью процесса могут быть зарегистрированы спонтанные ремиссии, связанные с естественным течением заболевания. В настоящее время общепринятым считается положение, что практически у всех больных ХАГ прогрессирует в цирроз. Вместе с тем, описаны случаи благоприятного течения ХАГ со стабилизацией процесса и его переходом в хронический персистирующий гепатит.

    2. Хронический лобулярный гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.1).

    Хронический лобулярный гепатит — форма хронического гепатита, соответствующая незавершенному острому гепатиту.
    Основной морфологический признак — преимущественное развитие воспалительной инфильтрации внутри дольки печени при длительном повышении уровня трансаминаз.
    Выздоровление регистрируется у 5-30% больных, у остальных наблюдается переход в хронический активный гепатит или хронический персистирующий гепатит.
    Понятие «хронический лобулярный гепатит» имеет место, когда патологический процесс сохраняется более 6 месяцев. Современная классификация хронических гепатитов обозначает его как хронический гепатит с минимальной морфологической и лабораторной активностью процесса.

    3. Хронический персистирующий гепатит, не классифицированный в других рубриках (K73.0).

    Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) — длительно текущий (более 6 месяцев) доброкачественный диффузный воспалительный процесс с сохранением структуры дольки печени.
    Типично отсутствие ярко выраженных клинических признаков заболевания. Лишь около 30% больных отмечают общее недомогание и слабость. Печень несколько увеличена ( на 1-2 см). Печеночные “знаки” отсутствуют.

    Патоморфологические характеристики ХПГ: мононуклеарные, в основном лимфоцитарные, инфильтраты портальных трактов с умеренными дистрофическими изменениями и слабо выраженным некрозом гепатоцитов (или его отсутствием). Слабо выраженные морфологические изменения могут сохраняться в течение нескольких лет.

    Биохимическое исследование крови больных ХПГ (изменения свидетельствует о нарушении функции печени, но менее выражены чем при ХАГ):
    — АЛТ и АСТ повышены в 2-3 раза;
    — билирубин несколько повышен (около 1/4 больных ХПГ);
    — возможно незначительное повышение уровня ГГТП и ЛДГ;
    — другие биохимические показатели остаются в пределах нормы.

    Современная классификация хронических гепатитов обозначает ХПГ как хронический гепатит с минимальной активностью процесса или слабовыраженный.

    MedGlav.com

    Медицинский справочник болезней

    Вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е.

    ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ .

    Вирусный гепатит — инфекционное заболевание печени, вызывающее диффузное воспаление печеночной ткани.
    При гепатите в воспалительный процесс вовлекается вся печень и в результате нарушаются функции печени, что проявляется различными клиническими симптомами. Гепатиты могут быть инфекционными, токсическими, лекарственными и другими.

    Вирусные гепатиты относятся к самым распространенным заболеваниям в мире.
    В большинстве случаев протекает субклинически и диагностируется только на основании дополнительных исследований, включая лабораторные данные. Спектр клинических проявлений очень варьирует.

    ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

    Острые вирусные гепатиты могут быть вызваны разными типами вирусов.
    К ним относятся — вирус гепатита А, В, С, Е, Д и другие вирусы.

    Причины Гепатитов.
    Частые причины гепатитов:

    • Вирусный гепатит А (энтеральный, через рот),
    • Вирусный гепатит В и С(парентеральные, через кровь),
    • Алкоголь.

    Менее частые причины гепатитов:

    • Вирус гепатита Е ( энтеральный) ,
    • Вирус Эпштейна-Барра,
    • Лекарства.

    Редкие причины гепатитов:

    • Вирус гепатита Д (дельта), цитомегаловирус, вирус простого герпеса, вирусы Коксаки А и В, эховирус,аденовирус (Ласса), флавивирус (желтая лихорадка), лептоспироз, риккетсия (тифус), химические вещества, токсины грибов.

    Пути заражения.
    Инфекции передаются от больного человека к здоровому.
    Гепатит А – кал, слюна;
    Гепатит В – кровь, сперма, слюна, перинатальный (заражение ребенка от матери);
    Гепатит С – кровь;
    Гепатит Е – кал, слюна;
    Гепатит Д – кровь, сперма.

    Инкубационный период по продолжительности значительно варьирует.
    Гепатит А – от 2 до 6 недель;
    Гепатит В – от 8 до 24 недель;
    Гепатит С
    от 6 до 12 недель;
    Гепатит Е
    от 2 до 8 недель;
    Гепатит Д
    не установлен.

    Симптомы Острых Вирусных Гепатитов .

    Эпидемичность характерна для гепатита А и Е.
    Продромальный (инкубационный) период характеризуется слабостью, анорексией, отвращением к табаку, тошнотой, миалгией, лихорадкой. Эти симптомы более типичны для острых вирусных гепатитов и редко встречается при других гепатитах.
    При появлении желтухи симптомы продромального периода обычно ослабевают, часто моча становится темной, стул светлым, иногда появляется кожный зуд, чаще при алкогольном гепатите с холестазом.

    Внепеченочные проявления, включая артралгию, артриты и уртикарную сыпь — встречается обычно только при вирусном гепатите В. При этой форме в желтушном периоде, как правило, также ухудшается общее самочувствие, в отличие от вирусного гепатита А, при котором в желтушном периоде в состоянии больных наступает улучшение.

    Обьективные физикальные данные.

    • Желтуха (безжелтушные формы диагностируются только на основании лабораторных данных, включая определение сывороточных маркеров вирусов).
    • Гепатомегалия (увеличение печени), печень при пальпации «мягкой» консистенции.
    • Отсутствуют внепечоночные «знаки» хронических заболеваний печени (печеночные ладони, сосудистые «звездочки» и др.), за исключением острого алкогольного гепатита, развившегося на фоне хронического или цирроза печени.
    • Спленомегалия не является характерной для большинства острых гепатитов. Она нередко выявляется при остром гепатите, вызванном вирусом Эпштейна-Барра (инфекционный мононуклеоз) и риккетсиозными инфекциями.

    Диагностика Вирусных Гепатитов.

    Исследования.
    Повышение уровня АлАТ и АсАТ более, чем в 10 раз выше нормы является надежным тестом острого гепатита.
    Билирубин повышается при тяжелом течении.
    Нейтропения часто выявляется при вирусных гепатитах, особенно в продромальный период.
    Гемолитическая анемия иногда наблюдается при остром вирусном гепатите В.
    Выраженный холестаз, характеризующийся желтухой и кожным зудом, не является характерным для острых вирусных гепатитов, часто втречается при алкогольном гепатите. Надо исследовать уровень ЩФ в крови. При холестазе ее уровень возрастает в 3 раза и более нормы.

    Читайте также:  Какие продукты можно употреблять при сахарном диабете 1 и 2 типов Список разрешенных продуктов

    Ферментная диагностика.
    Определение уровня сывороточных ферментов: трансаминазы, лактатдегидрогеназы, амилазы.
    Уровень этих ферментов повышается при острых диффузных поражениях, острых гепатитах, постнекротическом циррозе.Существенное повышение этих ферментов наблюдается также и при некоторых хронических гепатитах, при портальном и билиарном циррозе.

    Серологические исследования.

    • Всем больным необходимо исследовать антитела к вирусу гепатита А класса Ig M и HBsAg.
    • HBeAg должен быть исследован у HBsAg положительных больных для оценки инфекциозности (фазы релаксации вируса).
    • Д-антиген необходимо исследовать у HBsAg положительных больных, у наркоманов и при тяжелом течении гепатита.
    • Тесты для вируса гепатита С проводятся, если отсутствуют сывороточные маркеры на вирус гепатита А и В.
      Есть предположение о существовании других форм вирусных гепатитов (F, G ), т.е. ни А ни В ни С.

    Инструментальная диагностика.

    • Ультразвуковая: диффузные поражения, очаговые изменения.
    • Лапараскопия. В тяжелых случаях, при острой необходимости вводят и под контролем берется биоптат.
    • Рентген имеет меньшее значение, но в некоторых случаях проводится.
    • Пальпация, определение контуров.
      Доля Риделя. У астеников краевая часть правой доли в виде язычка свисает вниз. Это доля Риделя, которую можно принять за опухоль, блуждающую почку, желчный пузырь.
      В диагностике решающее имеет клиника: осмотр, пальпация, перкуссия, жалобы.

    Исходы.
    Полное выздоровление при острых гепатитах обычно наступает в течение нескольких недель, реже месяцев. Усталость и анорексия (отсутствие аппетита) часто сохраняется у большинства больных на длительный период. Острый вирусный гепатит В, С и Д нередко переходят в хроническую форму .
    Фульминантная печеночная недостаточность, обусловленная массивными некрозами, почти никогда не бывает при вирусном гепатите А и втречается примерно в 1% случаев при вирусном гепатите В, в 2% при вирусном гепатите С и более часто при вирусном гепатите Д. Острые гепатиты иногда характеризуются рецидивирующим течением.
    Наиболее неблагоприятный исход острого гепатита — хронизация болезни.

    ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ГЕПАТИТА.

    Специфических методов лечения не существует и поэтому большинству больных проводится базисное лечение (см.лечение хронических вирусных гепатитов, ниже).

    • Постельный режим не является обязательным для большинства больных.
    • Тщательное соблюдение личной гигиены (мытье рук, раздельная посуда и т.д.).
    • Госпитализация необходима при тяжелом течении болезни и при отсутствии возможности обеспечения режима в домашних условиях. Уход за больным должен предусматривать меры, исключающие передачу инфекции (дезинфекция, работа в перчатках и т.д.)
    • Строгая Диета не обязательна, но нужно исключить из рациона жиры, пить соки.

    Контактные с больными лица.

    • При вирусном гепатите А лица, находящиеся в контакте с больным, обычно к моменту появления желтухи уже могут быть инфицированы и потому в изоляции и лечении не нуждаются. С профилактической целью возможно введение в/м введение им человеческого Ig (5 мл однократно).
    • Сексуальные партнеры больных вирусным гепатитом В подлежат обследованию с определению сывороточных маркеров и при их отсутствии этим лицам показано введение Рекомбинированной HBV вакцины. Возможно введение Гипериммунного HBVиммуноглобулина в течение 2-4 недель.

    Наблюдения за больными, перенесшими острый гепатит.

    • Воздержание от приема алкоголя до полной нормализации функции печени (нормализация АлАТ, АсАТ, ГГТП и др.), но небольшое количество алкоголя (4-8 порций в неделю) не оказывает отрицательное влияние на течение восстановительного периода. Полное воздержание от алкоголя необходимо только при алкогольных гепатитах.
    • Умеренная физическая активность может возобновлена после исчезновения симптомов болезни.
    • Повторное исследование печеночных ферментов, в основном АлАТ и АсАТ проводят через 4-6 недель от начала болезни, и если они остаются неизмененными, то в дальнейшем их повторяют через 6 месяцев. Увеличение уровня трансаминаз более, чем в 2 раза через 6 месяцев, является основанием для проведения углубленного исследования, включая биопсию печени.

    Иммунизация.
    Гепатит А.
    Пассивная иммунизация в/м введением 5 мл нормального человеческого Ig является эффективным в течении 4 месяцев. Она проводится с профилактической целью.
    1. Лицам, отправляющимся в эпидемиологические регионы (Индонезия, Средний Восток, Южная Америка, Мексика и др.).
    2. Лицам, находящемся в; тесном контакте с больными.

    Гепатит В.
    Пассивная иммунизация проводится лицам находящемся в тесном контакте с больными. В/м введение гипериммунного HBV иммуноглобулина по 500 ЕД дважды с интервалом в 1 месяц.

    ХРОНИЧЕСКИЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ.

    Хронический Вирусный Гепатит В.

    Развивается в исходе острого вирусного гепатита В.
    Вирус гепатита В (ВГВ) не оказывает цитопатогенного эффекта на гепатоциты, а их повреждение связано с иммунопатологическими реакциями. Резкое усиление иммунного ответа приводит не только к массивным повреждениям паренхимы печени, но и к мутации генома вируса, что приводит в дальнейшем к деструкции гепатоцитов в течении продолжительного времени. Возможно воздействие вируса и вне печени: мононуклеарные клетки, половые железы, щитовидная железа, слюнные железы (иммунологическая агрессия).

    Симптомы ХВГ- В.
    Ассоциируется астеновегетативным синдромом (слабость, утомляемость, нервозность и др.), похуданием, транзиторной желтухой, геморрагиями, болями в правом подреберье, диспепсическими расстройствами (вздутие в животе, флатуленция, неустойчивый стул и др.). У части больных с низкой активностью процесса заболевание может протекать бессимптомно.
    Из обьективных симптомов — гепатомегалия.
    Появление «сосудистых звездочек», печеночных ладоней, спленомегалии, кожного зуда, транзиторного асцита свидетельствует, как правило, о трансформации в цирроз печени (ЦП). У небольшого количества больных ХВГ-В обнаруживаются внепеченочные системные проявления (артрит, васкулит, нефрит, «сухой синдром» и др.).
    Возможны повышение СОЭ и лимфопения, увеличение уровня сывороточных аминотрансфераз (до 2-5 и более норм пропорциально активности воспаления), высокая гипербилирубинемия, гипояльбумин- и гипопротромбинемия, хестериемия, увеличение щелочной фосфотазы ( не более 2-х норм) и гамма-глобулинов. В сыворотке обнаруживаются маркеры фазы репликации вируса (HbeAg, анти -HBg Ig M, ДНК-вируса).

    Хронический Вирусный Гепатит С.

    Развивается в исходе острого вирусного гепатита С, хронизация у 50% больных. Вирус оказывает на гепатоциты цитапатогенный эффект.

    Симптомы ХВГ- С.
    У большинства больных характеризуется умеренно выраженным астеническим и диспептическим синдромами, гепатомегалией. Течение болезни волнообразное с эпизидами ухудшения, когда на этом фоне появляются геморрагические проявления (носовые кровотечения, геморрагическая сыпь), умеренная желтуха, боли в правом подреберье и др. ХВГ-С может оставаться в активной форме до 10 и более лет без трансформации в ЦП. Внепеченочные проявления могут быть обычно при переходе в ЦП.
    Отмечается увеличение активности аминотрансаминаз, уровень которых колеблется, не достигая 10-кратного увеличения даже в период заметного ухудшения состояния больного, изредка отмечается умереная и транзиторная гипербилирубинемия. Выявление РНК-вируса и антител к нему потверждает этиологическую роль вируса гепатита С.

    Хронический Вирусный Гепатит Дельта (Д).

    Заболевание является исходом ОВГ-Д, протекающего в виде суперинфекции у больных ХВГ-В.
    Вирус Д оказывает на гепатоциты цитопатогенный эффект, непрерывно поддерживает активность, а следовательно, и прогрессиривание патологического процесса в печени, подавляет репликацию вируса гепатита В.

    Симптомы ХВГ- Д.
    У большинства характеризуется тяжелым течением с выраженными симптомами печеночно-клеточной недостаточности (выраженная слабость, сонливость днем, бессоница ночью, кровоточивость, падение мссы тела и др.). У большинства появляется желтуха, кожный зуд. Печень, как правило, увеличена, но при высокой степени активности ее размеры уменьшаются. Нередко убольных появляются системные поражения. В большинстве случаев заболевание приобретает прогрессирующее течение с быстрым формированием ЦП.
    При исследовании обнаруживаются некрозы паренхимы. В крови отмечается постоянное повышение активности активности аминотрансфераз, билирубина, реже щелочной фосфотазы (обычно не боле 2-х норм). У большинства выявляются умеренная гипергаммаглобулинемия, дисиммуноглобулинемия, увеличение СОЭ.
    При переходе в ЦП в крови выавляются маркеры интеграции вируса гепатита Д и антитела к нему (Ig G, Ig M).

    ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКИХ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ.

    Всем больным проводится базисная терапия, протививирусная терапия.
    Основные компоненты базисной терапии являются диета, режим, исключение приема алкоголя, гепатотоксических лекарств, вакцинации, сауны, профессиональных и бытовых вредностей, лечение сопутствующих заболеваний органов пищеварения и других органов и систем.

    • Диетадолжна быть полноценной: 100-120 г белка, 80-90 г жиров, из них 50% растительного происхождения, 400-500 г углеводов. При назначении диеты необходимо учитывать индивидуальные привычки больного, переносимость пищевых продуктов и сопутствующие заболевания органов пищеварения.
    • Курсовое лечение Антибактериальными препаратами , невсасывающимися и не оказывающими гепатотоксический эффект (один из следующих препаратов — стрептомицина сульфат, левомицетина стеарат, канамицина моносульфат, фталазол, сульгин внутрь, 5-7 дней).
    • С последующим приемом Биологических прапаратов(бификол, лактобактерин, бифидум-бактерин, бактисубтил — один из препаратов) в течении 3-4 недель.
    • Одновременно назначают Ферментные препараты, не содержащие желчные кислоты, которые оказывают повреждающее действие на гепатоциты.
    • Дезинтоксикационные мероприятия.
      1) Внутривенное капельное введение по 200-400 мл Гемодеза в течение 2-3 дней,
      2) Внутрь Лактулозу (нормазу) по 30-40 мл 1-2 раза в день,
      3) Возможно 500 мл 5% в/в раствора Глюкозы с Витамином С по 2-4 мл и с Эссенциале 5,0 мл.
      Продолжительность базисной терапии в среднем 1-2 месяца.
    • Противовирусная терапия.
      В противовирусной терапии ведущая роль принадлежит Альфа-Интерферону, который оказывает иммуномоделирующий и противовирусный эффекты — угнетает синтез белков вируса, усиливает активность естественных киллеров. Показан при гепатитах В и С.
      Показания для назначения Альфа-Интерферона:
      Абсолютные: хроническое течение, наличие в сыворотке крови маркеров репликации HBV (HbeAg и HBV- ДНК), повышение уровня сывороточных аминотрансфераз более чем в 2 раза. Дозы и схемы лечения зависят от активности процесса, уровня сывороточной ДНК HBV.
    • Пегасиспоказан при вирусных гепатитах В и С. Применяют и при комбинированной и при монотерапии.
    • Зеффикс (Ламивудин) высокоактивен при вирусном гепатите В.
    • Ребетол, в комбинированной терапии с Альфа-Интерфероном при вирусном гепатите С.
    • Копегус,в комбинированной терапии при вирусном гепатите С с Альфа-Интерфероном и Пегасисом.
  • Ссылка на основную публикацию
    Хроническая обструктивная болезнь легких почему пациенты годами не получают лечения
    Условия получения инвалидности при ХОБЛ 3 степени Болеющим ХОБЛ 3 степени инвалидность полагается, но ее присвоение рассматривается медико-социальной экспертной комиссией...
    Ходьба на коленях польза или вред
    Борьба за красоту Красота и здоровье. Полезные советы для женщин и домашние рецепты красоты, которые работают. Главная страница Контакты Полезные...
    Ходьба пешком для похудения польза, расход калорий, скорость
    Личный опыт: два часа в день пешком и вы практически здоровы О пользе ходьбы врачи говорят и пишут очень давно...
    Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ) — воспаление бронхов причины, жалобы, диагностика и м
    Чем лечить хобл курильщика ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных...
    Adblock detector