Хронический панкреатит - Заболевания поджелудочной железы - Заболевания - Внутренняя Mедицина

Хронический панкреатит — Заболевания поджелудочной железы — Заболевания — Внутренняя Mедицина

Симптомы панкреатита при пальпации

Острый панкреатит проявляет себя интенсивной болью, которая появляется внезапно в верхней части живота, носит постоянный характер (обычно жгучая) и постепенно усиливается.

Боль локализуется в зависимости от места поражения поджелудочной железы: при поражении головки — боль ощущается в правом подреберье и в области эпигастрия, при поражении тела и хвоста — в области эпигастрия и в левом подреберье с иррадиацией в спину и в левое подреберье. При тотальном поражении боль носит опоясывающий характер. Боль обычно усиливается в положении лёжа на спине, поэтому пациенты часто занимают положение лёжа на животе.

Также для острого панкреатита характерны тошнота и рвота. Рвота частая, мучительная, может быть обильная (содержимым желудка и желчью), появляется даже после приёма глотка воды. При этом, рвотные массы никогда не приобретают кишечный характер.

Могут развиться диарея и метеоризм. Температура тела при остром панкреатите чаще всего бывает нормальной или незначительно повышенной.

    Фазы течения острого панкреатита

    Острый деструктивный панкреатит имеет фазовое течение, причём каждой его фазе соответствует определённая клиническая форма:

      I фаза — ферментативная

    Занимает первые пять суток заболевания, в этот период происходит формирование панкреонекроза различной протяжённости, развитие эндотоксикоза (средняя длительность гиперферментемии составляет 5 суток). У части пациентов развивается полиорганная недостаточность и эндотоксиновый шок. Максимальный срок формирования панкреонекроза составляет трое суток, после этого срока он в дальнейшем не прогрессирует. Однако при тяжёлом панкреатите период формирования панкреонекроза гораздо меньше (24-36 часов).

    Целесообразно выделять две клинические формы:

    • Тяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 5%, летальность — 50-60%. Морфологическим субстратом тяжёлого острого панкреатита является распространённый панкреонекроз (крупноочаговый и тотально-субтотальный), которому соответствует эндотоксикоз тяжёлой степени.
    • Нетяжёлый острый панкреатит. Частота встречаемости 95%, летальность — 2-3%. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита либо не образуется (отёк поджелудочной железы), либо носит ограниченный характер и широко не распространяется (очаговый панкреонекроз до 1,0 см). Нетяжёлый острый панкреатит сопровождается эндотоксикозом, выраженность которого не достигает тяжёлой степени.
  • II фаза — реактивная

    Развивается на 2-ой неделе заболевания, характеризуется реакцией организма на сформировавшиеся очаги некроза (как в поджелудочной железе, так и в парапанкреальной клетчатке). Клинической формой данной фазы является перипанкреатический инфильтрат.

    III фаза — расплавление и секвестрации

    Начинается с 3-ей недели заболевания, может длиться несколько месяцев. Секвестры в поджелудочной железе и в забрюшинной клетчатке начинают формироваться с 14-х суток от начала заболевания. Возможно два варианта течения этой фазы:

    • Асептические расплавление и секвестрация — стерильный панкреонекроз. Характеризуется образованием постнекротических кист и свищей.
    • Септические расплавление и секвестрация инфицированный панкреонекроз и некроз парапанкреальной клетчатки с дальнейшим развитием гнойных осложнений.

    Клинической формой данной фазы заболевания являются гнойно-некротический парапанкреатит и его собственные осложнения (гнойно-некротические затёки, абсцессы забрюшинного пространства и брюшной полости, гнойный оментобурсит, гнойный перитонит, аррозионные и желудочно-кишечные кровотечения, дигестивные свищи, сепсис).

    Осложнения

      Гиповолемический шок

      Обусловлен рвотой, гипоальбуминемией, асцитом и иногда ретроперитонеальными кровоизлияниями, проявляющимися подкожными гематомами на боковых поверхностях живота (симптом Турнера) и подкожными кровоизлияниями вокруг пупка (симптом Куллена).

      Паралитическая кишечная непроходимость

      Сопровождается резким дисбалансом жидкости и электролитов.

      Псевдокиста поджелудочной железы

      Скопление жидкости и детрита в железе или в пространстве, ограниченном поджелудочной железой и смежными структурами. Они образуются в течение 1-4 недель после начала острого панкреатита. В отличие от истинных, псевдокисты не имеют эпителиальной выстилки, и их стенки состоят из некротической, грануляционной и фиброзной тканей. Часто разрушается система протоков поджелудочной железы. Обычно у заболевшего появляется боль в животе, иногда с иррадиацией в спину.

      Абсцесс поджелудочной железы

      Проявляется высокой лихорадкой, повышенным уровнем сывороточной амилазы и лейкоцитозом, сохраняющимся более 7-10 дней. Основным источником бактерий служит кишечная микрофлора (Escherichia coli (26%), Pseudomonas species (16%), Staphylococcus species (15%), Klebsiella species (10%), Proteus species (10%), Streptococcus species (4%), Enterobacter species (3%) и анаэробные микроорганизмы (16%)).

      Эрозивно-язвенные желудочно-кишечные кровотечения и геморрагии в забрюшинное пространство

      Возникают вследствие формирования и разрыва псевдоаневризм, которые являются нередкими спутниками псевдокист.

      Панкреатический асцит и плевральный выпот

      Могут возникнуть вследствие деструкции панкреатического протока и истечения содержимого псевдокисты.

      Респираторный дистресс-синдром взрослых

      Обусловлен повышенной проницаемостью капилляров альвеол. Может вызывать тяжёлую гипоксию, требующую применения искусственной вентиляции лёгких. Развивается гипоксия, парциальное напряжение кислорода в крови снижается ниже 60 мм.рт.ст. Гипоксия рассматривается прогностически неблагоприятным при остром панкреатите фактором, но клинически её трудно распознать.

      Острая почечная недостаточность

      Её развитие связано с гиповолемией или внутрисосудистым диссеминированным свёртыванием крови (ДВС-синдром).

      Сахарный диабет

      Перенесённый острый панкреатит может приводить к развитию инсулинзависимого сахарного диабета.

      Диагностика

      Диагноз острого панкреатита можно заподозрить у пациента, злоупотребляющего алкоголем или страдающего желчно-каменной болезнью, при внезапном появление боли в области эпигастрия или боли опоясывающего характера, усиливающейся в положении на спине и сопровождающейся упорной рвотой.

      Наиболее достоверное распознавание острого панкреатита и его клинико-морфологических форм может быть достигнуто при комплексном обследовании больных, включающим оценку клинических симптомов, биохимических показателей, ферментативных тестов, а также инструментальных методов исследования.

      • Цели диагностики
        • Определение фазы острого панкреатита
        • Оценка общего состояния
        • Своевременное обнаружение осложнений
        • Определение этиологии заболевания.
      • Методы диагностики
        • Сбор анамнеза

          При сборе анамнеза необходимо большое внимание уделять наличию у пациента этиологических факторов (злоупотребление алкоголем, желчно-каменная болезнь, травмы живота, опухолевые заболевания, инфекционные заболевания). Выясняют характер жалоб, давность их появления и динамику.

          Физикальное исследование

            Осмотр

            Состояние больных быстро ухудшается, кожные покровы бледные с землистым оттенком, желтушное окрашивание склер и кожи, кожа влажная, холодная. Больные часто занимают положение лёжа на животе для уменьшения боли.

            Язык обложен налетом, сухой. Живот при осмотре вздут. В первые часы болезни имеется асимметрия живота за счет вздутия только эпигастральнои и параумбиликальной областей (первоначальный парез желудка и поперечной ободочной кишки). В дальнейшем с развитием динамической кишечной непроходимости вздутие живота увеличивается и становится равномерным.

            Расстройства дыхания (одышка), цианоз развиваются при тяжелых формах панкреатита.

            При прогрессировании заболевания больные беспокойные, стонут, кричат от боли. На конечностях, туловище, коже живота появляются цианотичные пятна (синюшные пятна) — отражают резкое нарушение микроциркуляции, цианотичные пятна появляются и на лице (синдром Мондора), на боковых поверхностях живота, также синюшные пятна и мелкоточечные кровоизлияния возникают около пупка.

            Пальпация

            В начале пальпации живот мягкий, что отличает острый панкреатит от большинства острых заболеваний брюшной полости. Вместе с тем у некоторых больных при пальпации можно отметить легкое напряжение мышц в эпигастральной области и болезненность по ходу поджелудочной железы (симптом Керте). Характерным является симптом исчезновения пульсации брюшной аорты в эпигастральной области (симптом Воскресенского) и болезненность в левом реберно-позвоночном углу (симптом Мейо-Робсона).

            Симптомы раздражения брюшины становятся положительными при деструктивных формах (в связи с развитием перитонита).

            Следует сказать, что многие специалисты считают невозможным в норме пропальпировать поджелудочную железу по причине её глубокого залегания. Однако, данное мнение не единодушно, более того, в литературе описана методика глубокой пальпации поджелудочной железы по Гроту:

            • Пальпация производится в положении пациента лёжа. Правая рука пациента согнута в локте (пальцы собраны в кулак) и подведена под поясницу. Ноги согнуты в коленях.
            • Пальцы пальпирующей руки вводят в брюшную полость по наружному краю левой прямой мышцы живота в левом верхнем квадранте. Направление — к позвоночному столбу. На выдохе пальцы погружаются в брюшную полость, достигая позвоночника, и соскальзывают по нему в перпендикулярном направлении. Поджелудочная железа ощущается как валик идущий в косом направлении, пересекая позвоночный столб, в норме — болезненна при пальпации.
            • Возможно проведение исследования бимануально — вторая рука оказывает сверху давление на пальпирующую, помогая ей погружаться в брюшную полость.
          • Исследование пульса и АД

            В начале заболевания может быть брадикардия, которая быстро сменяется тахикардией. Для тяжелых форм заболевания характерен частый нитевидный пульс. Артериальное давление у большинства больных понижено (вплоть до развития шока).

            Аускультация

            Перистальтика кишечника ослаблена с первых часов заболевания. При тяжелых формах перистальтические шумы могут исчезать совсем.

          Лабораторные методы диагностики

          Помогают подтвердить диагноз, этиологию заболевания и выявить развитие осложнений. Рекомендуется проведение следующий исследований:

          Активность сывороточных амилаз и липаз обычно повышаются у пациентов с острым панкреатитом. Однако повышение активности данных ферментов может отражать наличие панкреатостаза. Диагностически значимыми для острого панкреатита является 3-х (по данным некоторых авторов 5-ти) кратное повышение активности ферментов от референтных значений.

          Повышение активности амилазы и липазы происходит в первые дни заболевания и сохраняется в течение 3-7 дней. Повышение активности амилазы неспецифично для панкреатита и может также наблюдаться при незначительной непроходимости кишечника, мезентериальной ишемии, тубоовариальном поражении, почечной недостаточности, макроамилаземии, паротите, остром холецистите и перфорации язвы.

          Повышение активности липазы более специфично для заболеваний поджелудочной железы, нежели подъём амилазы.

          Повышение активности АлАТ до значений более 150 U/L наводит на мысль о билиарной этиологии панкреатита и о более быстром и тяжёлом течении заболевания.

          Определение содержания кальция , холестерина и триглицеридов необходимо при поиске этиологической причины панкреатита (гиперлипидемия или гиперкальциемия) или выявлении осложнений панкреатита (гипокальциемия в результате омыления жиров в забрюшинном пространстве).

          Определение электролитов крови , азота мочевины и глюкозы проводят для оценки электролитных нарушений, почечной недостаточности и эндокринной дисфункции поджелудочной железы.

          Содержание С-реактивного белка определяют в течение 24-48 часов после начала заболевания для прогноза. Повышение С-реактивного белка до значений более 10 мг/дл указывает на тяжёлое течение панкреатита. Следует помнить, что данный показатель является маркером острой фазы воспаления и не специфичен для панкреатита.

          Исследование газов крови показано пациентам с одышкой. Позволяет определить причину одышки (острый дистресс-синдром взрослых или раздражение диафрагмы).

          Данный показатель используется как возможный маркер острого панкреатита (широко не применяется).

          Активность диастазы в моче (норма 16-64 ед) повышается уже через 2-3 ч после начала болезни.

          Несмотря на то, что в большинстве случаев панкреатита данные исследования не являются необходимыми, визуализация воспалительных изменений в поджелудочной железе является морфологическим подтверждением диагноза. Визуализирующие методы обследования используются при сомнениях в диагнозе, определении этиологической причины, а также для диагностики осложнений и получения информации при решении некоторых клинических задач.

          Является наиболее используемым методом начальной этиологической диагностики панкреатита, используется для определения причины острого панкреатита (метод выбора в диагностике желчных конкрементов). При остром панкреатите чувствительность УЗИ составляет 70-80%.

          При помощи УЗИ можно обнаружить признаки отёка поджелудочной железы, скопления жидкости, желчные конкременты, расширение общего печёночного протока вследствие нарушения оттока желчи. Появление объёмного образования в области поджелудочной железы в ранние сроки может свидетельствовать о формировании псевдокисты. Данные метод не позволяет оценить тяжесть заболевания.

          Позволяет выявить конкременты в протоках поджелудочной железы, кальцифицированные желчные конкременты, признаки локального пареза кишки в верхнем левом квадранте или в центре брюшной полости. При перфорации кишки обнаруживают свободный газ в брюшной полости.

          Рис. На рентгенограмме видна обструкция ободочной кишки в результате сдавления при панкреатите.

          Компьютерная томография (КТ), являясь золотым стандартом в топической диагностике и самым чувствительным методом исследования при остром панкреатите и его осложнениях, дающим разностороннюю информацию о состоянии поджелудочной железы и забрюшинного пространства, позволяет диагностировать жидкостные образования раннего периода заболевания, панкреатогенные абсцессы, забрюшинную флегмону, вовлечение в процесс желчевыводящих путей, предлежащих сосудистых структур и желудочно-кишечного тракта.

          Большую помощь при КТ оказывает контрастирование для выявления некроза поджелудочной железы, кровоизлияний и внепанкреатических скоплений жидкости.

          Другим важным свойством КТ является возможность проведения прицельной пункционной биопсии для подтверждения инфицирования.

          Показания к КТ при остром панкреатите:

          • при панкреонекрозе для оценки масштаба и характера поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки в течение 3-10 суток от момента госпитализации (сроки исследования определены по оптимальному времени развития демаркации в поджелудочной железе)
          • развитие осложнений острого панкреатита
          • ухудшение тяжести состояния больного, признаки развития осложненных форм
          • планирование транскутанных пункций и/или дренирования жидкостных образований, для определения оперативного доступа и объема хирургического вмешательства.

          Применение спиральной КТ позволяет более точно определить наличие и распространённость панкреонекроза.

          Рис. КТ с контрастированием. Стрелкой указан аваскулярный участок панкреонекроза.

          Перкуссия и пальпация живота при остром панкреатите

          В самом начале развития острого панкреатита может отмечаться несоответствие между тяжестью симптомов и данными, выявляемыми при объективном обследовании. При перкуссии живота можно определить наличие свободной жидкости в брюшной полости, размеры печени или границы ложной кисты поджелудочной железы. В ранних стадиях заболевания у пациентов с острым панкреатитом имеются умеренные боли в животе и локальное защитное напряжение мышц передней брюшной стенки. Вначале болезненность при пальпации и напряжение мышц передней брюшной стенки локализуются в эпигастральной области и верхних квадрантах живота. По мере прогрес-сирования заболевания появляются признаки распространенного перитонита, хотя пальпация все-таки максимально болезненна в эпигастральной области. В таких случаях иногда можно поставить ошибочный диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки. При этом на первый план могут выступать защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и симптомы раздражения брюшины, хотя это далеко не всегда является показанием к неотложному оперативному вмешательству. Однако у пациентов, у которых развивается клиника перитонита, могут возникать вторичные осложнения, которые необходимо исключить. К примерам таких вторичных осложнений можно отнести некроз большой кривизны желудка или поперечной ободочной кишки, а также развитие абсцессов. Все эти осложнения требуют неотложного оперативного лечения. По этим причинам к диагнозу острого панкреатита врачи всегда должны относиться с повышенным вниманием.

          Если развивается абсцесс или ложная киста поджелудочной железы, то при пальпации живота у таких пациентов можно обнаружить опухолевидное образование, которое выявляется сразу ниже мечевидного отростка и края реберной дуги и, как правило, пальпация его болезненна; сопутствует напряжение мышц передней брюшной стенки в этой области.

          Центральная нервная система. Иногда острый панкреатит может осложняться развитием алкогольного делирия, который в значительной степени ухудшает общее состояние пациентов. Поскольку большинство пациентов с острым панкреатитом злоупотребляют алкоголем, развитие алкогольного делирия следует предсказывать и лечить. Для предотвращения развития энцефалопатии Вернике (Wernicke) с профилактической целью вводят тиамин.

          Лечение хронического панкреатита

          • Обострение хронического панкреатита

          Панкреатит – это группа синдромов и заболеваний, объединенных общим патологическим процессом – воспалением поджелудочной железы, которое может быть острым или хроническим. Болезнь с каждым годом «молодеет». Ее могут диагностировать уже после 35 лет. Причина этого – множество факторов риска, с которыми сталкивается практически каждый человек, основные из них – постоянные стрессы, неконтролируемый прием лекарственных препаратов, неправильное питание, курение и злоупотребление алкоголем.

          Хронический панкреатит – часто рецидивирующая патология, носящая воспалительно-деструктивный характер. По мере прогрессирования заболевания структура поджелудочной железы постепенно изменяется, а ее внешне- и внутрисекреторные функции нарушаются.

          Симптомы хронического панкреатита

          Симптомы панкреатита в хронической форме у взрослых в начальной стадии часто не выражены. Иногда может пройти не один год, чтобы проявилось первое обострение. Как правило, в это время нарушения в структуре органа уже довольно выражены, патологический процесс не только начал разрушать саму железу, но и затронул окружающие ткани.

          Основной симптом в период обострения – постоянные или приступообразные боли в левом подреберье, зачастую носящие опоясывающий характер.

          У больного ухудшается аппетит, как следствие он теряет вес. Его мучают тошнота и частая рвота, которая не приносит облегчения. Болевой синдром сопровождают и другие проявления диспепсии – изжога, горечь во рту, метеоризм, диарея, сменяющаяся запорами.

          Если Вас беспокоят первые признаки хронического панкреатита, не ждите, что все пройдет само собой. Обращайтесь к специалистам нашей клиники. Ранняя диагностика поможет предупредить развитие осложнений, а своевременно начатое лечение замедлит прогрессирование болезни.

          Диагностика

          Лечение хронического панкреатита

          Лечение хронического панкреатита у взрослых может быть консервативным или хирургическим. Выбор методов зависит от тяжести патологического процесса и наличия осложнений. В рамках консервативной терапии в остром периоде пациенту назначают диету и определенные группы лекарственных препаратов.

          Оперативное вмешательство показано при развитии осложнений, а также в том случае, если консервативная терапия не дает желаемых результатов.

          Лечебный центр Елены Малышевой в Ижевске открыт для всех. Многие пациенты уже смогли оценить преимущества лечения в этой клинике:

          • врачи находят индивидуальный подход к каждому человеку;
          • прием ведут доктора с высшей категорией и большим опытом работы;
          • при диагностике специалисты используют новейшие методики обследования и современное оборудование;
          • врачи придерживаются европейских стандартов лечения;
          • стоимость обследования и лечения в клинике доступна каждому пациенту.

          Сразу после Вашего обращения в клинику гастроэнтеролог немедленно назначит Вам соответствующее обследование, после чего составит индивидуальный план лечения и откорректирует питание. Благодаря этим мероприятиям мы сможем:

          • купировать болевой синдром и устранить другую симптоматику;
          • нормализовать процессы пищеварения и компенсировать ферментную недостаточность;
          • справиться с воспалением;
          • предупредить развитие осложнений;
          • снизить частоту рецидивов.

          С хроническим панкреатитом медлить нельзя. Записаться на консультацию можно просто по телефону (3412) 52-50-50 или заполнив электронную форму для обратной связи. Подумайте о своем здоровье. Патологические изменения при этой болезни необратимы. Чем раньше Вы начнете лечить хронический панкреатит, тем эффективнее будут результаты.

          Читайте также:  Камистад Беби; инструкция по применению геля для детей до 1 года, состав препарата
Ссылка на основную публикацию
Хроническая обструктивная болезнь легких почему пациенты годами не получают лечения
Условия получения инвалидности при ХОБЛ 3 степени Болеющим ХОБЛ 3 степени инвалидность полагается, но ее присвоение рассматривается медико-социальной экспертной комиссией...
Ходьба на коленях польза или вред
Борьба за красоту Красота и здоровье. Полезные советы для женщин и домашние рецепты красоты, которые работают. Главная страница Контакты Полезные...
Ходьба пешком для похудения польза, расход калорий, скорость
Личный опыт: два часа в день пешком и вы практически здоровы О пользе ходьбы врачи говорят и пишут очень давно...
Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ) — воспаление бронхов причины, жалобы, диагностика и м
Чем лечить хобл курильщика ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных...
Adblock detector