Хронический миеломоноцитарный лейкоз - Chronic myelomonocytic leukemia

Хронический миеломоноцитарный лейкоз — Chronic myelomonocytic leukemia

Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ)

Миелодиспластическое миелопролиферативное новообразование, которое характеризуется хроническим моноцитозом в периферической крови, отсутствием Ph хромосомы, гена BCR-ABL1 , а также бластозом в костном мозге 1 . Общие симптомы: общая слабость (анемия), потеря массы тела (потеря аппетита), субфебрильная температура, лихорадка и ночная потливость.

2. Симптомы, вызванные цитопенией: анемия → общая слабость, быстрая утомляемость, тахикардия, бледность кожного покрова; нейтропения → повышенная склонность к инфекциям; тромбоцитопения → геморрагический диатез.

3 . Симптомы, вызванные экстрамедуллярной инфильтрацией лейкозными клетками: увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов, кожные изменения, экссудат в плевральной полости, полости перикарда и брюшной полости при большом количестве моноцитов в крови.

4. Естественное течение: зависит от процента бластов и подтипа (→ниже). Риск трансформации в ОМЛ составляет 15–30 %.

Дополнительные методы исследования

1 . Общий анализ периферической крови: моноцитоз >1000/мкл, количество лейкоцитов у ≈50 % больных в норме или незначительно снижено (нейтропения), у остальных незначительно повышено (нейтрофилез), иногда диспластические изменения, незначительная базофилия и эозинофилия; нормоцитарная анемия (редко макроцитарная), часто умеренная тромбоцитопения, могут выявляться атипичные крупные тромбоциты.

2. Аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга: аспирационная биопсия — в 75 % случаев гиперклеточный костный мозг, чаще всего доминирует гранулоцитарный или эритроцитарный ряд, отмечается пролиферация моноцитов, у >50 % больных — диспластические изменения, у >80 % — мегакариоциты с неправильной сегментацией ядра; трепанобиопсия дополнительно выявляет фиброз костного мозга у ≈30 % больных.

3. Цитогенетические, молекулярные и иммунофенотипические исследования : клональные, неспецифические цитогенетические нарушения у 20–30 % больных. В >90 % случаев были идентифицированы повторяющиеся мутации генов (напр. JAK2 ). Отрицательный результат BCR-ABL1 , необходимо исключение реаранжировки PDGFRА и PDGFRВ .

4 . Визуализирующие исследования : УЗИ брюшной полости — увеличение селезенки, печени и лимфатических узлов, а также наличие жидкости в брюшной полости. РГ грудной клетки — наличие жидкости в плевральной полости. Эхокардиография — выявляет наличие жидкости в полости перикарда.

1. Критерии ВОЗ 2016 :

1) стойкий моноцитоз в периферической крови >1000/мкл с процентным содержанием моноцитов ≥10 % лейкоцитов в периферической крови;

2) несоответствие диагностическим критериям для ХМЛ, ПМФ, ИП и ЭТ, при которых моноцитоз может встречаться редко;

3) отсутствие реаранжировки PDGFRA и PDGFRB , FGFR1 и гена PCM1‑JAK2 ;

4) бластоз в периферической крови и в костном мозге 2. Подтипы ХММЛ: миелодиспластический (МД-ХММЛ) — лейкоцитоз ≤13 000/мкл; миелопролиферативный (МП-ХММЛ) — лейкоцитоз >13 000/мкл.

1) инфекции — бактериальные (туберкулез, сифилис, эндокардит), вирусные (цитомегаловирус, ветряная оспа, опоясывающий лишай, простой герпес), простейшие (малярия), грибковые;

2) заболевания желудочно-кишечного тракта — неспецифическое воспаление кишечника, алкогольная болезнь печени;

3 ) системные заболевания соединительной ткани — напр., РА, СКВ, системный васкулит, полимиозит;

4) гранулематозные заболевания — напр., саркоидоз.

5) заболевания кроветворной системы — острый моноцитарный и миеломоноцитарный лейкоз, миелопролиферативные новообразования (ХМЛ), миелоидные опухоли с реанжировкой PDGFRB , неходжкинские лимфомы, хронический лимфоцитарный лейкоз, лимфома Ходжкина, множественная миелома, макроглобулинемия Вальденстрема, гемолитическая анемия, гистиоцитоз из клеток Лангерганса, первичная иммунная тромбоцитопения;

6) прочие — кортикотерапия, состояние после удаления селезенки, отравление тетрахлорэтаном, стадии восстановления после острой инфекции, регенерация костного мозга после химиотерапии или радиотерапии, применение Г-КСФ или ГМ-КСФ, беременность.

За исключением алло-ТГСК лечение носит паллиативный характер и его целью является улучшение качества жизни. Противоопухолевая терапия показана в случае появления симптомов либо прогрессии болезни.

1. алло-ТГСК: единственный метод, дающий шанс на излечение, рекомендуется рассмотреть у молодых пациентов, имеющих совместимого по системе HLA донора; результаты аналогичны к результатам лечения МДС.

2. Циторедуктивная терапия: чаще всего гидроксимочевина, прежде всего при МП-ХММЛ.

3. Гипометилирующие препараты: азацитидин при МД-ХММЛ с бластозом в костном мозге ≥10 %.

Читайте также:  3 способа лечения криптоспоридиоза у человека что это такое, диагностика и лечение

Химиотерапия и гипометилирующ е е лечение редко приводит к полной ремиссии болезни. Медиана времени выживания длиннее при МД-ХММЛ (16–31 мес.) чем при МП-ХММЛ (11–17 мес.).

МИЕЛОДИСПЛАСТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ У ДЕТЕЙ: КЛАССИФИКАЦИЯ, ВАРИАНТ ХММЛ (ПРЕДЛАГАЕМ ДИСКУССИЮ)

Миелодиспластический синдром (МДС) — гетерогенная группа заболеваний, характеризующихся расстройством гемопоэза, при котором имеет место гиперклеточный костный мозг с признаками миелодисплазии по всем росткам кроветворения и рефракторная цитопения в периферической крови. В части случаев в костном мозге и крови отмечается увеличение числа молодых клеток; у 60% больных МДС предшествует развитии: острого миелобластного лейкоза [1]. В 1982 г. международная группа экспертов предложила классификацию МДС (FAB-классификация), которая является основополагающей для диагностики этого заболевания [2]. В табл. 1 мы приводим эту классификацию не для ее обсуждения, а для удобства изложения интересующих нас вопросов. Хотелось бы только напомнить следующие важные положения. Авторы классификации подчеркивали, что при ее разработке были использованы только 3 параметра: морфологическая характеристика клеток костного мозга, число миелобластов в костном мозге и периферической крови, число моноцитов в периферической крови; никакие другие признаки заболевания (особенности клинического течения, степень цитопении, цитогенетические данные, типы гемоглобина и др.) не учитывались. Второе, на что мы хотели бы обратить внимание: вариант хронического миеломоноцитарного лейкоза (ХММЛ) следует за вариантом рефрактерной анемии с увеличением бластов (РАУБ), т. е. его характеристика наиболее близка варианту «рефракторная анемия с увеличением бластов» и к ним добавлено увеличение в периферической крови абсолютного числа моноцитов до > 1,0′ 10^/л. С тех пор, как около 40 лет назад был описан миелодиспластический синдром у детей [3], обсуждаются вопросы: является ли МДС у взрослых и детей тождественным заболеванием или это разные болезни; можно ли использовать FAB-классификацию для диагностики детского МДС и нужна ли новая классификация. Наибольшую дискуссию вызывает вариант МДС у детей — ХММЛ. В частности, обсуждаются вопросы: в чем различия этого варианта у детей и взрослых; одно это заболевание или разные виды болезни; нужно ли включать разнообразные клинические варианты ХММЛ у детей в общепринятую FAB-классификацию; как относиться к варианту ХММЛ, возникающему на фоне «предрасполагающих» заболеваний или врожденных аномалий. Мы предлагаем провести дискуссию по этим вопросам (подобно тому, как это представлено в зарубежной литературе), обсудить возможность создания новой классификации МДС и хотим начать с наиболее сложного варианта — ХММЛ. Без сомнения, у российских гематологов имеются различные точки зрения.

Издание: Гематология и трансфузиология
Год издания: 1998
Объем: 6с.
Дополнительная информация: 1998.-N 5.-С.12-17
Просмотров: 149

Хронические миелопролиферативные новообразования

Хронические миелопролиферативные новообразования (МПН) являются клональным заболеванием гемопоэтической стволовой клетки, характеризующимся пролиферацией одной миелоидной линии или более (гранулоцитарной, эритроидной, мегакариоцитарной и тучноклеточной).

Согласно классификации ВОЗ (2008 г.), в зависимости от преобладания поражений тех или иных клеточных линий, в эту группу включают следующие нозологические формы.

Миелопролиферативные новообразования:

— хронический миелоидный лейкоз, BCR-ABL1 положительный
— хронический нейтрофильный лейкоз
— истинная полицитемия
— первичный миелофиброз
— эссенциальная тромбоцитемия
хронический эозинофильный лейкоз неспецифицированный (ХЭЛ НС)
— мастоцитоз
— миелопролиферативное новообразование неклассифицируемое (НК)

Миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования (МДС/МПН):

— хронический миеломоноцитарный лейкоз
— атипичный хронический миелоидный лейкоз BCR-ABL1 негативный
— ювенильный миеломоноцитарный лейкоз
— миелодиспластические/миелопролиферативные новообразования неклассифицируемые
условная форма: рефрактерная анемия с кольцевыми сидеробластами и тромбоцитозом

Миелоидные и лимфоидные новообразования, ассоциированные с эозинофилией и аномалиями PDGFRA, PDGFRB или FGFR1:

— миелоидные и лиимфоидные новообразования, ассоциированные с реаранжементом PDGFRA
— миелоидные новообразования, ассоциированные с реаранжементом PDGFRB
— миелоидные и лимфоидные новообразования, ассоциированные с аномалиями FGFR1

Читайте также:  Воспалительные заболевания глаз - Профилактика заболеваний

Ниже приводятся основные клинические, гематологические и лабораторные данные некоторых вышеуказанных нозологических форм (H.Bonner, A.J.Erslev, 1994).

Таблица 1. Основные клинические, гематологические и лабораторные данные нозологических форм

Хронический миеломоноцитарный лейкоз

Хронический миеломоноцитарный лейкоз (ХММЛ) относится к миелопролиферативным новообразованиям. В 1996 г. FAB-группа предложила различать два варианта ХММЛ. При количестве лейкоцитов менее 13,0х10 9 /л выставляется вариант МДС-ХММЛ, при лейкоцитозе выше 13,0х10 9 /л — вариант МПН-ХММЛ. Показано, что при отсутствии достоверных различий в клинико-гематологических признаках выживаемость при варианте МДС-ХММЛ выше, чем при варианте МПН-ХММЛ.

Хромосомные аномалии встречаются у 20-15% больных: del 7q, трисомия 8, der/del 12p; но del 5q- при этом варианте не встречается.

При ХММЛ избыточная пролиферация моноцитов может быть причиной спленомегалии (у 17% больных) и гепатомегалии (у 13% больных); иногда наблюдается лимфоаденопатия и гиперпластический гингивит.

Согласно классификации ВОЗ, выделяют следующие диагностические критерии для ХММЛ:

— моноциты периферической крови более 1,0х10 9 /л,
— менее 20% бластов в крови или костном мозге,
— отсутствие Ph-хромосомы или фузионного гена BCR/ABL,
— дисплазия одной или более миелоидных линий;

При отсутствии или минимальной миелодисплазии диагноз ХММЛ может быть выставлен при наличии:

— приобретенных клональных цитогенетических аномалий в костном мозге, или
— при наличии постоянного моноцитоза в течение последних трех месяцев с исключением других причин моноцитоза.

Диагноз ХММЛ-1 — при наличии 9 /л.

В данной классификации ХММЛ в количество бластов включают миелобласты, монобласты и промоноциты.

Дифференциальная диагностика проводится с ХМЛ и вариантами М4, М5 острый миелоидный лейкоз (ОМЛ).

При ХММЛ наиболее часто проводят монохимиотерапию гидроксимочевиной, дозы которой подбирают в зависимости от числа лейкоцитов. Сопоставимые результаты получены при терапии 6-меркаптопурином. Однако полные ремиссии при такой терапии не достигаются.

Атипичный хронический миелоидный лейкоз

«Атипичный хронический миелоидный лейкоз» (аХМЛ) отличается от классического ХМЛ отсутствием Ph-хромосомы и химерного гена BCR/ABL. Кроме того, аХМЛ ассоциирован со значительной гранулоцитарной, часто мультилинейной дисплазией, что не наблюдается в ХФ ХМЛ.

Заболевание отличается агрессивным течением. Средняя продолжительность жизни составляет 11-18 месяцев. Дифференциальная диагностика должна проводиться в первую очередь с ХМЛ. Терапия практически идентична таковой при ХМЛ.

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз

Ювенильный миеломоноцитарный лейкоз (юММЛ) является гематопоэтическим клональным заболеванием, характеризуется преимущественной пролиферацией нейтрофильной и моноцитар-ной линий, отсутствием Ph-хромосомы и фузионного гена BCR/ABL.

При нем отмечено наличие мутаций в семействе генов RAS, отвечающих за ответ на факторы роста; мутаций гена PTPN11, и гена NF1, отвечающих за обратную регуляцию активности гена RAS. Эти мутации обеспечивают рост миелоидных предшественников в костном мозге без добавления факторов роста.

При обследовании в большинстве случаев выявляется гепатоспленомегалия, лимфоаденопатия. Диагностируется чаще у детей раннего и подросткового возраста, хотя могут болеть и лица молодого возраста. Дифференциальную диагностику необходимо проводить с ХМЛ детского возраста и ХММЛ. В категорию юММЛ включены лица с моносомией Хр7. Терапия проводится по общепринятым протоколам лечения ХММЛ с добавлением ретиноидов. Излечение возможно только при аллогенной трансплантации костного мозга (алло-ТКМ).

Хронический нейтрофильный лейкоз

Более поздние наблюдения при отсутствии цитогенетических изменений показали, что нейтрофилия обусловлена аномальной продукцией цитокинов при наличии опухоли или аномального воспалительного ответа. Клинические и лабораторные данные могут соответствовать таковым при ХМЛ в ХФ.

Однако в некоторых случаях при цитогенетическом и молекулярном изучении доказана клональность нейтрофильной линии. Поэтому хронический нейтрофильный лейкоз внесен по классификации ВОЗ в группу хМПН с рекомендацией подтверждения клонального характера миелоидной метаплазии данными цитогенетического исследования в случае наличия других опухолевых заболеваний. Терапия в случае доказанности клональности проводится так же, как и терапия ХМЛ в соответствующей фазе.

Читайте также:  Здоровье кишечника причины и симптомы неполадок в работе пищеварения Лекарственный справочник Здор

Хронический эозинофильный лейкоз неспецифицированный (ХЭЛ НС)

Случаи миелопролиферативных новообразований при отсутствии реаранжировки PDGFRA, PDGFRB или FGFR1 классифицируются как ХЭЛ НС при наличии эозинофилии крови >1,5х10 9 /л или более, количестве бластов в периферической крови менее 20%, отсутствии фузионного гена BCR-ABL1, наличии inv (16) (p13,1; q22) или t (16; 16) (p13,1; q22), пролиферации эозинофилов в костном мозге (КМ) и тканях различных органов (сердце, легкие, кожа, ЦНС, ЖКТ).

Подтверждением клональности лейкемических клеток в части случаев являются аномалии кариотипа: +8, моносомия 7, аберрация 4, 6, 10, 15 хромосом, а также мутация JAK2; отсутствует клональность Т-клеточных рецепторов.

Дифференциальный диагноз проводится с различными реактивными эозинофилиями, гиперэозинофильным синдромом (ГЭС) и опухолевыми заболеваниями с увеличением количества эозинофилов (лимфома Ходжкина, острый лимфобластный лейкоз и ХМЛ). Ранее ХЭЛ НС и ГЭС были объединены в одну нозологическую группу.

В настоящей классификации увеличение количества бластов в крови >2%, в КМ >5% и подтверждение клональности пролиферирующих клеток дает возможность разделить эти два патологических состояния. Терапия проводится по правилам лечения ХМЛ с обязательным назначением дезагрегантной терапии в связи с наличием тенденции к гиперкоагуляции и возможным тромбированием мезентериальных сосудов.

Классификация ВОЗ заболеваний тучных клеток

Классификация ВОЗ (2008 г.) заболеваний тучных клеток:

— кожный мастоцитоз;
— индолентый системный мастоцитоз;
— системный мастоцитоз, ассоциирующийся с клональным гематологическим заболеванием нетучноклеточной линии;
— агрессивный системный мастоцитоз;
— тучноклеточный лейкоз;
— тучноклеточная саркома;
— экстракожная мастоцитома.

Термин «мастоцитозы» объединяет группу заболеваний из пролиферирующих тучных клеток, характеризующихся аномальной пролиферацией и накоплением мастоцитов в одной или нескольких системах органов.

Гематологические изменения при мастоцитозе включают анемию, лейкоцитоз с эозинофилией, гранулоцито- и тромбоцитопению. КМ поражен у пациентов с агрессивным или лейкемическим вариантом. В трепане при поражении костного мозга обнаруживают мультифокальные кластеры или инфильтрацию агрегатами тучных клеток, при гистологическом исследовании выявляют диффузную интерстициальную инфильтрацию.

Кожный мастоцитоз, или пигментная крапивница, встречается преимущественно у детей, проявляется мелкими папулезными, уртикарными, буллезными и диффузными розоватыми высыпаниями на коже.

Сиситемный мастоцитоз наблюдается чаще у взрослых и характеризуется аномальной инфильтрацией тучными клетками не только кожи, но и КМ, селезенки, ЖКТ и других внутренних органов. У части больных системный мастоцитоз ассоциируется с развитием хронического МПН, реже — МДС или зрелоклеточной лимфоидной пролиферации.

В клинической картине системного мастоцитоза выделяют две группы симптомов. Симптомы первой группы обусловлены инфильтрацией тучными клетками органов и тканей. К симптомам второй группы относятся: интоксикация, кожный зуд, остеопороз или остеофиброз, диарея и язвенные поражения ЖКТ, геморрагический синдром.

Клинический вариант системного мастоцитоза, протекающий с массивным поражением костного мозга (более 20% мастоцитов) и появлением аномальных тучных клеток в крови обозначается как тучноклеточный лейкоз. Данный вариант отличается отсутствием кожных поражений и неблагоприятным течением.

Диагностика мастоцитозов основывается на выявлении инфильтрации тучными клетками пораженных органов и тканей. Для уточнения диагноза проводят иммунофенотипическое определение CD2, CD 25, триптазы (G3) или определение мутации c-kit (CD 117).

Дифференциальная диагностика с реактивными гиперплазиями тучных клеток на фоне аллергических и опухолевых заболеваний основывается на данных морфологии.

В лечении используются ингибиторы продукции и антагонисты медиаторов, освобождающихся из тучных клеток. Имеются сообщения о положительных результатах применения препаратов интерферона и циклоспорина А в сочетании с метилпреднизолоном.

Ссылка на основную публикацию
Хроническая обструктивная болезнь легких почему пациенты годами не получают лечения
Условия получения инвалидности при ХОБЛ 3 степени Болеющим ХОБЛ 3 степени инвалидность полагается, но ее присвоение рассматривается медико-социальной экспертной комиссией...
Ходьба на коленях польза или вред
Борьба за красоту Красота и здоровье. Полезные советы для женщин и домашние рецепты красоты, которые работают. Главная страница Контакты Полезные...
Ходьба пешком для похудения польза, расход калорий, скорость
Личный опыт: два часа в день пешком и вы практически здоровы О пользе ходьбы врачи говорят и пишут очень давно...
Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ) — воспаление бронхов причины, жалобы, диагностика и м
Чем лечить хобл курильщика ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных...
Adblock detector