Что делать при сердечном приступе Важно знать Тематические страницы Министерство здравоохранения

Что делать при сердечном приступе Важно знать Тематические страницы Министерство здравоохранения

Омертвление участка в сердечной мышце связи с нарушением кровотока

Сердце – удивительно сложный и одновременно надежный орган. С момента нашего рождения и до последнего мгновения нашей жизни оно беспрестанно работает, без отдыха и перерывов на сон.

Основной функцией сердца является – насосная, выбрасывая кровь из своих полостей, сердце обеспечивает доставку обогащенной кислородом крови ко всем органам и тканям нашего организма.

Но для выполнения этой “титанической” работы сердцу также необходима обогащенная кислородом кровь. И именно коронарные артерии сердца, диаметр которых не превышает 2.5 мм и являются единственным путем доставки крови к сердечной мышце. В связи с этим говорить о значимости коронарных артерий не приходиться.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной смерти во всем мире. Эта болезнь также называется коронарной болезнью сердца. Главной причиной ИБС является атеросклероз коронарных артерий.

Атеросклероз – одна из самых страшных и трудно излечимых (если вообще излечимых) болезней, способная поразить все наши артериальные сосуды. И коронарные артерии сердца стоят здесь, к сожалению, в первом ряду. Откладываясь на внутренней поверхности артерий холестерин, постепенно, но верно, превращается в атеросклеротическую бляшку, в состав которой кроме холестерина входит кальций, что делает бляшку неровной и жесткой. Именно эти бляшки и являются анатомическим субстратом развития ИБС.

Атеросклеротические бляшки могут образовываться в одном сосуде, тогда говорят об однососудистом поражении, а могут образовываться и нескольких коронарных артериях, что называется соответственно, многососудистым поражением, в случае, когда бляшки располагаются в сосудах по нескольку в каждом, то это называется мультифокальным (распространенным) атеросклерозом коронарных артерий. В зависимости от развития бляшки просвет коронарной артерии сужается от незначительного стеноза (сужения) до полной окклюзии (закупорки). Это и является причиной нарушения доставки крови к сердечной мышце, вызывая ее ишемию или некроз (инфаркт).

Клетки сердечной мышцы чрезвычайно чувствительны к уровню кислорода в поступающей крови и поэтому, любое его снижение отрицательно сказывается на работе всего сердца.

Ишемическая болезнь развивается из-за недостаточного кровоснабжения коронарных артерий вследствие сужения их просвета

Такое снижение кровотока у больного человека проявляется появлением болей, в начале при физической или эмоциональной нагрузке в дальнейшем по мере прогрессирования заболевания и в покое.

Первым сигналом о заболевании являются приступы загрудинных болей (грудная жаба), возникающих при выполнении физических нагрузок, при психоэмоциональных стрессах, при повышении артериального давления или просто в покое. При этом прямой зависимости от степени поражения коронарных артерий и степенью выраженности клинических симптомов нет. Известны случаи, когда пациенты с критическим поражением коронарных артерий чувствовали себя вполне прилично и жалоб не предъявляли, и только опытность их врачей позволила заподозрить притаившееся заболевания и спасти пациентов от неминуемой беды. Эти редкие случаи относятся к разряду, так называемых “немых” или безболевых ишемий и являются крайне опасным состоянием.

Кроме стандартных жалоб на боли за грудиной, ИБС может проявляться нарушениями ритма сердца, появлением одышки или, просто, общей слабостью, быстрой утомляемости и снижением работоспособности. Все эти симптомы, появляющиеся в среднем возрасте, а именно, после 30, должны быть истолкованы в пользу подозрений на ИБС и служить поводом для тщательного обследования.

Логичным завершением нелеченной или леченной неадекватно ИБС является инфаркт миокарда или несовместимые с жизнью нарушения ритма сердца – фибрилляция желудочков, которая общепринято называется “остановкой сердца”.

Основные факторы риска ИБС

К ишемической болезни приводит употребление богатой животными жирами и холестерином пищи, курение, малая физическая подвижность, стрессы, гипертоническая болезнь, нарушение обмена веществ, наследственность.

При инфаркте миокарда из-за недостаточности кровообращения в коронарных артериях сердца погибает участок сердечной мышцы — впоследствии на месте этого участка формируется рубец. Инфаркты могут повторяться.

Больному с ишемической болезнью сердца необходимо встать на диспансерный учет в поликлинике у терапевта или кардиолога. Диспансерный осмотр осуществляется не реже 2-х раз в году. Больным запрещается курение, рекомендуется богатая витаминами пища и ограничение в рационе жира, поваренной соли, жидкости. Работа не должна быть связана с физическими и эмоциональными нагрузками.

Госпитализация при инфаркте миокарда осуществляется в первые часы заболевания в кардиологические, терапевтические стационары скорой помощи. Лица, перенесшие инфаркт, ежемесячно подвергаются осмотрам в течение первого года, а затем — не реже 2-х раз в году.

Госпитализация в кардиохирургические стационары проводится с целью проведения коронарографии для подтверждения диагноза ишемической болезни сердца. Чем раньше будет выполнено данное исследование и проведено соответствующее лечение (АКШ, баллонная ангиопластика коронарных артерий сердца ), тем меньше вероятность развития у Вас осложнений ИБС (инфаркт миокарда, аневризма левого желудочка, нарушения сердечного ритма, кардиомиопатии, тяжелая сердечная недостаточность).

Омертвление участка в сердечной мышце связи с нарушением кровотока

Берегите сердце от инфаркта

Заведующая кардиологическим отделением Узловской районной больницы Ольга Сивец рассказала, как сохранить сердце здоровым.

Инфаркт миокарда – одна из наиболее острых проблем современной кардиологии, а так же одна из самых распространенных причин смерти и инвалидизации населения в мире.

Как показывают статистические исследования, инфаркт миокарда чаще развивается у мужчин в возрасте от 40 до 60 лет. У женщин это заболевание встречается примерно в полтора-два раза реже.

Читайте также:  Пульмикорт для ингаляций для детей - показания для применения, отзывы и другие аспекты

В Российской Федерации ситуация с заболеваемостью и смертностью от инфаркта миокарда стоит особенно остро. Ежегодно более 150 тысяч человек страдают данным заболеванием, а ещё около 40 тысяч человек переносят повторный инфаркт миокарда в течение первого года. Без соответствующей высокоспециализированной помощи в первые часы заболевания многие из этих людей подвергают свою жизнь смертельной опасности.

Современная кардиология имеет в своём распоряжении обширное количество методов диагностики и лечения инфаркта миокарда, такие как: тромболитические препараты, чрескожные коронарные вмешательства и другие средства, которые позволяют уменьшить количество летальных исходов и улучшить качество жизни пациента.
Факторы риска развития инфаркта миокарда

Инфаркт миокарда является проявлением ишемической болезни сердца, соответственно к факторам риска развития инфаркта миокарда относятся:
— Курение (один из самых значимых факторов риска в развитии атеросклеротических
бляшек.
-Ожирение и недостаток двигательной активности (гиподинамия).
— Артериальная гипертензия (более 140/90 мм рт.ст. в любом возрасте).
-Возраст (люди старше 55 лет).
-Пол (мужчины чаще страдают данной патологией).
-Повышенное содержание общего холестерина в крови (более 5 ммоль/л), а так же
повышенная или пониженная концентрация фракций холестерина: липопротеидов
низкой и высокой плотности.
-Сахарный диабет.

Причины развития
Инфаркт миокарда — это гибель участка сердечной мышцы, обусловленная острым нарушением кровообращения в этом участке. Наиболее частая причина приводящая к развитию инфаркта миокарда — закупорка атеросклеротически измененных коронарных артерий (90-95% всех случаев). Так же причиной инфаркта миокарда может стать стойкий спазм коронарной артерии. Развивается так называемый «некроз сердечной мышцы». В зависимости от размера погибшего участка выделяют «крупноочаговый» и «мелкоочаговый инфаркт миокарда». Если некроз захватывает все слои миокарда, его называют «трансмуральным».

Клинические проявления
Клиническая картина острого инфаркта миокарда отличается своим многообразием, что затрудняет постановку правильного диагноза в максимально короткий срок и может запутать врача, а сам пациент может думать о совершенно другом заболевании, которое возможно было у него раньше в жизни.
Обычно при инфаркте миокарда выявляются следующие симптомы:
-Длительная (более 30 минут), высокоинтенсивная, сжимающе-давящая боль за грудиной, которая может отдавать в левую руку, шею, спину или область лопаток;
— Боль не проходит после приема нитроглицерина;
— Бледность кожи, холодный пот;
— Обморочное состояние, вплоть до потери сознания;

Далеко не всегда инфаркт миокарда проявляется типичной клинической картиной. Человек может ощущать лишь дискомфорт в груди или перебои в работе сердца. В ряде случаев боль вообще отсутствует. Это так называемая «безболевая форма инфаркта миокарда», о которой человек может узнать совершенно случайно, например, проходя очередной медосмотр. Кроме того, встречаются нетипичные случаи инфаркта миокарда, когда заболевание проявляется затруднением дыхания с одышкой или болью в животе. Такие случаи особенно трудны в диагностике.

Что можете сделать вы.
Если вы заметили у себя или у близких описанные выше симптомы, необходимо в срочном порядке вызвать скорую помощь. До приезда врача следует оказать первую помощь — придать человеку удобное лежачее положение, дать нитроглицерин (под язык).
После приезда медперсонала постараться как можно быстрее и точнее рассказать о симптомах, которые есть у вас, либо у вашего заболевшего близкого. Если у больного раньше были подобные симптомы, или уже раньше имелся случай инфаркта миокарда, об этом также стоит обязательно упомянуть.

Диагностика инфаркта миокарда
Диагностика инфаркта миокарда состоит из трех основных критериев. Первым критерием является история заболевания. В большинстве случаев пациенты жалуются на интенсивную давящую боль за грудиной, которая может отдавать в руку, челюсть, лопатку. Боль продолжается более 30 минут, а прием нироглицерина не имеет эффекта. Боль не имеет связи с положением тела и актами дыхания.

Следующим диагностическим критерием является специфические изменения на ЭКГ. Изменения на ЭКГ, как правило, первыми замечают врачи скорой помощи.

И третий основной критерий – повышение кардиоспецифических маркеров – лабораторные показатели, говорящие об омертвлении мышцы сердца.
В некоторых очевидных случаях бывает достаточно всего лишь жалоб пациента и изменений на ЭКГ, чтобы безошибочно выставить диагноз инфаркта миокарда.

Порой диагностировать инфаркт миокарда бывает крайне сложно, в этом случае прибегают к дополнительным методам исследования.
Лечение инфаркта миокарда

Лечение инфаркта миокарда обязательно проводится в реанимационном отделении стационара больницы, либо специализированной клиники, или кардиоцентра.
Терапия включает большое количество препаратов, такие как:
-Обезболивающие препараты .
— Препараты тормозящие тромбообразование.
-Препараты, способствующие растворению образовавшегося тромба.
-Препараты, снижающие артериальное давление и снижающие частоту
сердцебиений.

«Золотым стандартом» лечения острого инфаркта миокарда во всём мире по праву считается так называемое «чрескожное коронарное вмешательство» — восстановление кровотока по «закрытой» артерии, путем раздувания баллона и установки металлического каркаса – стента.
Это самое современное и эффективное лечение острого инфаркта миокарда. Эффективность данного лечения напрямую зависит от времени развития болевого синдрома до проведения чрескожного коронарного вмешательства. Чем быстрее будет проведено восстановление кровотока – тем больший объем миокарда будет спасен.

Читайте также:  Пломбирование зубов - Стоматология Vinclinic

Осложнения инфаркта миокарда
При отсутствии своевременного, специализированного лечения инфаркт миокарда может привести к острой сердечной недостаточности, кардиогенному шоку, разрыву сердца, нарушениям сердечного ритма и другим смертельноопасным состояниям.
Осложнения, связанные с инфарктом миокарда, требуют неотложной медицинской помощи!

После лечения…
После стационарного лечения начинается важный период реабилитации, который длится до 12 месяцев. Врач назначает необходимую медикаментозную терапию, в которую входит комбинированная терапия различными классами препаратов. Некоторые лекарства требуется постоянного принимать, т.е. всю оставшуюся жизнь. При выполнении всех предписаний врача: отказе от курения, соблюдении диеты и постоянного приема медикаментозной терапии люди после инфаркта миокарда долгие годы живут полноценной и комфортной жизнью.
Профилактика инфаркта миокарда
Профилактикой инфаркта миокарда является ежегодная диспансеризация и своевременная адекватная терапия хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, атеросклероз и др.
Если вам был когда-либо установлен диагноз «ишемической болезни сердца», то это может явиться основанием для оценки состояния коронарных артерий с помощью «золотого стандарта» диагностики — коронарографии.

Выбор тактики восстановления коронарного кровотока у больных инфарктом миокарда

С точки зрения патоморфологии, инфаркт миокарда (ИМ) — это гибель (некроз) кардиомиоцитов, вызванная длительной ишемией миокарда из-за нарушения коронарного кровотока. В большинстве случаев некроз сердечной мышцы имеет характер очагового поражения в облас

С точки зрения патоморфологии, инфаркт миокарда (ИМ) — это гибель (некроз) кардиомиоцитов, вызванная длительной ишемией миокарда из-за нарушения коронарного кровотока. В большинстве случаев некроз сердечной мышцы имеет характер очагового поражения в области кровоснабжения одной из коронарных артерий. Развитие инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМСПST) чаще всего связано с острым уменьшением (прекращением) коронарного кровоснабжения, причиной которого является окклюзирующий тромбоз атеросклеротически измененной коронарной артерии (КА). У 65–75% больных ИМСПST коронарный тромбоз возникает на месте внезапного разрыва «нестабильной» («уязвимой») атеросклеротической бляшки. Такая «нестабильная» бляшка имеет большое липидное ядро (более 50% ее объема) и истонченную соединительнотканную оболочку, содержащую много макрофагов и Т-лимфоцитов, выделяющих металлопротеиназы (коллагеназа и др.) и цитокиназу, которые способствуют нарушению целостности этой оболочки. Наличие большого количества макрофагов и Т-лимфоцитов указывает на активацию воспалительного процесса и, вероятно, на его ведущую роль в уменьшении механической устойчивости атеросклеротической бляшки к разрыву. Эрозия эндотелиального слоя бляшки существенно реже бывает причиной ИМСПST, чем разрыв ее фиброзной капсулы.

В патогенезе повреждения «нестабильной» бляшки и тромбообразования существенное значение придается ряду физиологических параметров: системному артериальному давлению (АД), частоте сердечных сокращений (ЧСС), тонусу КА, вязкости крови, активности эндогенного тканевого активатора плазминогена (t-PA), уровню кортизола и катехоламинов в плазме крови. Тромб, ответственный за развитие ИМСПST, обычно имеет длину около 1,0 см и состоит из тромбоцитов, фибрина, эритроцитов и лейкоцитов. Его состав может существенно различаться: белые тромбы состоят преимущественно из тромбоцитов и фибрина, а красные тромбы — из эритроцитов, фибрина, тромбоцитов и лейкоцитов. Важно отметить, что приблизительно 3/4 всех случаев окклюзирующего тромбоза выявляется при незначительном или умеренно выраженном стенозе КА. Только у 15–20% больных он определяется в области гемодинамически значимого (70% и более) сужения КА [1].

Ряд патологических процессов, отличающихся от атеросклероза, также могут быть причиной ИМ (табл. 1).

Только у 5% больных с ИМ не выявляются атеросклеротические изменения в коронарных артериях (у больных ИМ моложе 35 лет атеросклероз КА отсутствует в 10–15% случаев).

Острая окклюзия КА в случае отсутствия адекватного коллатерального кровотока или лизиса тромба (фармакологического или спонтанного) приводит к тяжелой трансмуральной ишемии миокарда, а если она сохраняется более 20–30 минут, то и к развитию ИМ с подъемом сегмента ST. Некроз миокарда сопровождается изменением его функционального состояния и, в первую очередь, нарушением сокращения и расслабления сердечной мышцы. Если объем некротизированного участка относительно небольшой и составляет 15–20% массы миокарда левого желудочка (ЛЖ), глобальная функция сердечной мышцы обычно остается сохраненной из-за увеличения сократимости ее неповрежденной части. Однако при поражении значительного сегмента миокарда ЛЖ (более 25%) возможно развитие застойной сердечной недостаточности. Когда ИМ очень большой и включает более 35% массы миокарда ЛЖ, это грозит появлением отека легких или кардиогенного шока [2].

Временная классификация, которая основывается на морфологических изменениях в области сердечной мышцы, выделяет 3 стадии ИМ: острая стадия или острый ИМ (от 6 часов до 7 дней), стадия заживления (healing) или рубцевания (7–28 дней) и стадия зажившего ИМ (healed) или стадия рубца (29 дней и более) [3].

Несмотря на значительные достижения в лечении больных с ИМСПST, общая смертность при нем составляет 15–25%, а около половины из этих фатальных исходов развивается в течение первых 1–2 часов заболевания, в основном от желудочковых тахиаритмий. Существенный прогресс в снижении госпитальной летальности от ИМ в Европе и США связан с внедрением в 60-е годы прошлого столетия специализированных отделений с палатами (блоками) интенсивной помощи больным с острой коронарной патологией. До тромболитической эры, благодаря в основном возможности своевременной диагностики (мониторирование ЭКГ) и экстренной терапии (электрическая кардиоверсия) фатальных желудочковых аритмий сердца, смертность снизилась с 25–30% до 18%. С началом широкого использования фибринолитических препаратов, Аспирина и чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ — баллонирование или стентирование КА) 30-дневная летальность уменьшилась до 6–8%. Так, по данным Euroheart syrvey of acute coronary syndromes [4], 30-дневная смертность у больных острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST составляет 8,4%.

Читайте также:  Горечь на губах признак какого заболевания, диагностика и лечение

Важнейшее значение в улучшении прогноза больных ИМСПST имеет адекватное и своевременное восстановление кровотока в окклюзированной КА.

Как известно, интенсивно изучаются, а в некоторых странах уже используются две тактики достижения реперфузии в инфаркт-связанной КА: фибринолитическая терапия (ФЛТ) и механическое восстановление коронарного кровотока (ЧКВ или реже коронарное шунтирование (КШ)). Первичная коронарная ангиопластика имеет ряд преимуществ перед ФЛТ: (1) восстановление коронарного кровотока при ее проведении происходит более чем у 85% больных ИМСПST (при ФЛТ — только в 60–70% случаев); (2) в отличие от ФЛТ возможно значительное уменьшение резидуального стеноза и в связи с этим снижение вероятности развития реокклюзии КА и появления постинфарктной стенокардии; (3) сокращение количества геморрагических осложнений, в том числе геморрагических инсультов.

Анализ 10 рандомизированных исследований, выполненный W. D. Weaver et al. в 1997 г. [5], демонстрирует достоверное улучшение клинического течения ИМСПST при проведении механической реперфузии: смертность — 4,4% и 6,5%, нефатальные рецидивы ИМ — 7,2% и 11,9%, геморрагический инсульт — 0,1% и 1,1%. Подобные данные были получены и при более поздней (2003 г.) оценке результатов 23 исследований по сравнению ЧКВ и ФЛТ у больных ИМСПST [6]. Стентирование КА по сравнению с баллонной ангиопластикой уменьшает риск развития ретромбоза, но при этом не приводит к изменению смертности и частоты рецидивов ИМ [7].

Для решения вопроса о выборе способа восстановления коронарного кровотока необходимо рассмотреть следующие факторы:

В исследовании CAPTIM [8] при сопоставлении раннего (догоспитального) фибринолиза и первичного ЧКВ не было обнаружено достоверных различий в исходах заболевания (оценивалась комбинированная конечная точка: смерть, рецидив ИМ и инсульт). Таким образом, если прошло менее трех часов после появления симптомов ИМ и нет технических проблем для выполнения ЧКВ, не отдается предпочтения той или другой стратегии реперфузии. Однако в большинстве клиник при данных обстоятельствах предпочитают ФЛТ (табл. 2).

При госпитализации больного больше чем через 3 часа после развития ИМСПST преимущество имеет коронарная ангиопластика. Тем не менее, первичное ЧКВ должно быть выполнено как можно быстрее (в течение 90 минут после первого контакта с врачом). Определенные требования предъявляются к лаборатории, в которой проводится механическая реперфузия: в ней должно выполняться не менее 200 вмешательств в год, а врач должен делать не менее 75 ангиопластик в год. В тех случаях, когда введение фибринолитика может быть проведено существенно раньше (разница во времени превышает 1 час), предпочтение отдается ФЛТ.

Чрескожное коронарное вмешательство эффективнее ФЛТ при кардиогенном шоке (КРШ). Условиями, определяющими успешность его результатов, являются: развитие КРШ в течение 36 часов от начала ИМ и выполнение ангиопластики не позднее 18 часов от возникновения КРШ. Первичное ЧКВ рекомендуется больным с тяжелой сердечной недостаточностью и отеком легких (класс 3 по Киллипу), жизнеопасными желудочковыми аритмиями, рецидивирующей ишемией миокарда, даже если они развиваются через 12 и более часов (до 24 часов) после ИМ.

Одним из показаний для первичного ЧКВ является наличие противопоказаний к ФЛТ: оно проводится не позднее 12 часов от начала заболевания при отсутствии осложнений ИМ и до 24 часов в случаях появления гемодинамической и электрической нестабильности.

Проведение коронарной ангиопластики целесообразно в случаях, когда по совокупности неинвазивных методов обследования больного (клиника, ЭКГ, ЭхоКГ и др.) предполагается отсутствие эффекта от ФЛТ, выражающееся в сохранении или появлении симптомов ишемии миокарда, сердечной недостаточности и тяжелых желудочковых нарушений ритма сердца.

Перспективным, находящимся в стадии клинического изучения, представляется комбинированный подход к реперфузионной терапии: введение фибринолитика (предпочтительнее фибрин-специфичного) на догоспитальном этапе и механическая реперфузия (стентирование КА) в стационаре.

Перед ЧКВ к Аспирину следует добавить клопидогрель, применение которого продолжается по крайней мере 1 месяц после имплантации непокрытых металлических стентов и в течение нескольких месяцев при использовании стентов с покрытием (3 месяца — сиролимус, 6 месяцев — паклитаксел). У больных с низким риском кровотечений клопидогрель назначается до 12 месяцев [9]. Также для улучшения исходов первичной коронарной ангиопластики (со стентированием или без него) вводится абциксимаб (он предпочтительнее других ИГПРIIb/IIIa тирофибана и эптифибатида).

Коронарное шунтирование выполняется у больных с осложненным течением ИМСПST, которые не являются кандидатами для ЧКВ (стеноз общего ствола левой КА, трехсосудистое поражение). Оно проводится, кроме того, при хирургических вмешательствах по поводу таких осложнений ИМ, как разрыв межжелудочковой перегородки или тяжелая митральная недостаточность.

ЧКВ и КШ не показаны у асимптомных больных без гемодинамической и электрической нестабильности, когда после развития ИМСПST прошло более 12 часов.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

Ю. А. Бунин, доктор медицинских наук, профессор
РМАПО, Москва

Ссылка на основную публикацию
Что делать при ожоге Выбираем лучшее противоожоговое средство обезболивающая мазь, спрей, крем, баль
Охладили, накрыли, обезболили Конечно, взрыв на производстве - это крайний случай. Но происходит и масса менее масштабных происшествий, несущих угрозу...
Четырехглавая мышца расположение, функции, упражнения для тренировки
Четырехглавая мышца. Четырехглавая мышца бедра, m. quadriceps femoris. Каждая из четырех головок имеет свое начало, но, подойдя к области колена,...
Чешется головка и белый налет причины и лечение зуда у мужчин
Половое созревание юношей Что относится к половым органам мужчины? Как они устроены? Для чего предназначены? Что происходит с организмом мальчиков...
Что делать при ожоге Первая помощь при ожогах что можно и нельзя делать
Что делать после ожога и какое средство лучше помогает в лечении? Сегодня лечение ожогов является актуальной проблемой. По данным госстата...
Adblock detector