Целиакия - Заболевания желудочно-кишечного тракта - Справочник MSD Профессиональная версия

Целиакия — Заболевания желудочно-кишечного тракта — Справочник MSD Профессиональная версия

Современный взгляд на диагностику и лечение глютеновой энтеропатии у детей раннего возраста

Глютеновая энтеропатия (ГЭ) — одно из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Рассмотрены клинические признаки ГЭ, методы диагностики ГЭ и подходы к лечению данного заболевания.

Gluten enteropathy (GE) is one of the most common genetically determined diseases of gastrointestinal tract. Clinical representations of GE, methods of diagnostics of GE and approaches to the treatment of this disease are examined.

Проблема глютеновой энтеропатии (ГЭ) в настоящее время приобретает особую актуальность, учитывая современные данные о ее распространенности. Многие врачи-педиатры убеждены в том, что ГЭ является редким заболеванием детей первых лет жизни, которое имеет типичные клинические проявления синдрома мальабсорбции [1, 5].

Современные эпидемиологические данные указывают на то, что частота встречаемости ГЭ в популяции достигает 1%. Это делает ГЭ одним из наиболее распространенных генетически детерминированных заболеваний желудочно-кишечного тракта. Клинические признаки ГЭ отличаются значительным разнообразием, что затрудняет ее своевременную диагностику [1]. Недостаточное внимание уделяется внекишечным симптомам ГЭ. К ним относятся различные дефицитные состояния (рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, остеопороз), кожные проявления (хейлиты, дерматиты), нарушение физического и полового развития. Дети с данной патологией длительно наблюдаются многими специалистами, проходят повторные обследования и получают медикаментозную терапию без существенного эффекта, что негативно сказывается на качестве их жизни и усугубляет прогноз заболевания [2–4].

ГЭ (целиакия) — хроническая генетически детерминированная аутоиммунная Т-клеточно-опосредованная энтеропатия, характеризующаяся стойкой непереносимостью специфических белков эндосперма зерна некоторых злаковых культур с развитием гиперрегенераторной атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.

«Токсичными» для больных ГЭ являются проламины (спирторастворимые протеины, богатые глутамином и пролином), а именно: глиадин пшеницы, секалин ржи и хордеин ячменя. Принадлежность к этой группе протеинов авенина овса в последнее время обсуждается, однако в практической деятельности его пока следует относить к числу «токсичных» [4]. В медицинской литературе все опасные для больных ГЭ белки злаковых для краткости обозначают термином «глютен». Пусковым фактором для развития ГЭ является употребление глютена и наличие генетической предрасположенности (диагностированные у пациентов гаплотипы HLA-DQ2 или DQ8) [2].

Клиническая картина глютеновой энтеропатии

Типичные симптомы ГЭ — боли в животе, рвота, снижение аппетита, обильный зловонный стул, диарея, метеоризм, задержка физического развития — чаще встречаются в раннем возрасте, развиваются через 1,5–2 мес после введения в рацион злаковых продуктов, возможно, после инфекционного заболевания. Также характерны учащение актов дефекации, полифекалия, стеаторея, увеличение окружности живота на фоне снижения массы тела, признаки гипотрофии (снижение массы тела, истончение подкожного жирового слоя), снижение мышечного тонуса, утрата ранее приобретенных навыков и умений, гипопротеинемические отеки [4].

В соответствии с последними рекомендациями ESPGHAN (European Society of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition; Европейское общество детских гастроэнтерологов, гепатологов и диетологов), обследованию на предмет наличия ГЭ подлежат дети и подростки, имеющие следующие состояния или симптомы: хроническая или рецидивирующая диарея, тошнота или рвота, хронический болевой синдром, чувство растяжения, хронический запор, отставание в развитии, потеря веса, задержка роста, задержка полового развития, аменорея, рефрактерная к терапии железодефицитная анемия, спонтанные переломы (остеопения/остеопороз), рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит, повышение активности печеночных ферментов, синдром хронической усталости [4]. Диагностика ГЭ в таких случаях обычно незатруднительна, а своевременное назначение безглютеновой диеты довольно быстро приводит к купированию клинических симптомов и нормализации темпов физического и нервно-психического развития ребенка.

Читайте также:  Частое плаксивое состояние, нет аппетита причины

Обнаружение одного или нескольких указанных симптомов у ребенка требует обязательного серологического обследования (определения концентрации антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе) на амбулаторном этапе. В настоящее время данный тест доступен не во всех медицинских учреждениях. В случае выявления повышенного содержания антител к тканевой трансглутаминазе ребенка направляют на госпитализацию в стационар, располагающий инструментами для прицельной диагностики целиакии для более детального осмотра и проведения эндоскопического исследования двенадцатиперстной и тощей кишки со взятием биопсии на гистологический анализ (обязательно!). Необходимо помнить, что обследование ребенка с подозрением на ГЭ, как серологическое, так и морфологическое, должно быть выполнено строго на фоне обычной диеты!

Диагностика

Диагноз ГЭ ставят на основании:

  • характерных клинических проявлений и данных анамнеза;
  • положительных результатов серологического обследования;
  • гистологической диагностики, основанной на оценке элементарных повреждений (увеличение числа межэпителиальных T-лимфоцитов (МЭЛ)), структурных изменений (укорочение ворсинок и гиперплазия крипт).

Инструментальные методы исследования

Пациентам проводят эзофагогастродуоденоинтестиноскопию с биопсией дистальных участков двенадцатиперстной и начальных отделов тощей кишки. Эндоскопические признаки ГЭ: пато­гномоничных эндоскопических признаков целиакии нет. Описаны следующие общие признаки: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок [5, 8, 9].

Лабораторные методы исследования

Гистологические признаки глютеновой энтеропатии

В активном периоде ГЭ отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, которые обозначают как «атрофическая энтеропатия», с укорочением ворсин вплоть до полного исчезновения, а также в виде увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток. Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, служат основанием для установления диагноза «Гиперрегенераторная атрофия» [3–5]. Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на наличие текущего иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.

Серологические тесты для диагностики глютеновой энтеропатии

Детям с подозрением на ГЭ для подтверждения диагноза должно быть назначено серологическое исследование. Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиэндомизиальных (AEMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG). Наиболее информативным считается определение антител к клеткам слизистой оболочки кишечника: IgA к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) и IgA к эндомизию (AЕMA). В настоящее время данные тесты, как уже было отмечено выше, доступны не во всех поликлиниках. Наиболее распространенным является определение антиаглиадиновых антител (AGA), но его не рекомендуется использовать вследствие низкой специфичности и чувствительности [3]. Необходимо учитывать, что оценка содержания AGA будет недостоверной у больных с исходно низким значением IgA [7], поэтому следует предварительно произвести определение сывороточного IgA.

Лечение глютеновой энтеропатии

Диета

Единственным методом лечения ГЭ и профилактики ее осложнений является строгая и пожизненная безглютеновая диета! В основе элиминационной диетотерапии лежит полное исключение из рациона питания продуктов, содержащих глютен. Принципиально важен отказ от употребления не только тех продуктов, которые содержат «явный» глютен (хлеб, хлебобулочные и макаронные изделия, пшеничная, манная, ячневая, перловая крупа, полуфабрикаты мясных, рыбных и овощных блюд в панировке, пельмени, вареники и т. п.), но и тех, которые содержат «скрытый» глютен, используемый в качестве пищевых добавок в процессе производства (соусы, кондитерские изделия, чипсы, квас и т. д.) [5, 6]. Родителям необходимо объяснить важность четкого контроля состава продуктов, указанного на упаковке.

Читайте также:  Для чего перед родами принимать Но-шпу

В настоящее время на российском рынке существуют безглютеновые продукты, изготавливаемые из «безопасных» злаков, обладающие хорошими вкусовыми качествами и позволяющие разнообразить рацион питания детей. Правильно составленная безглютеновая диета абсолютно полноценна, обеспечивает нормальные темпы роста и развития ребенка, препятствует рецидивам заболевания и предотвращает риск развития серьезных осложнений [1, 5]. Ребенок, соблюдающий безглютеновую диету, должен и может вести обычный образ жизни и не нуждается в постоянных госпитализациях в стационар или постановке его на учет по причине инвалидности.

Дети с ГЭ могут употреблять мясо, рыбу, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, рис, бобовые, гречневую крупу, кукурузу, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты, зефир, некоторые сорта мороженого.

Рекомендованы специализированные безглютеновые продукты для питания больных с целиакией. Допустимые уровни глютена составляют

Т. М. Ошева, кандидат медицинских наук
Н. С. Журавлева, кандидат медицинских наук, доцент
О. В. Осипенко, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО УГМА МЗ РФ, Екатеринбург

Контактная информация об авторах для переписки: t_stihina@e1.ru

Целиакия

Сущность целиакии

Целиакия, или глютеновая энтеропатия, или непереносимость глютена – это заболевание с наследственной предрасположенностью, возбуждаемое пищей, содержащей пшеницу, рожь, ячмень и, в большинстве случаев, также овес.

Под воздействием белков, содержащихся в вышеперечисленных зерновых продуктах, повреждаются ворсинки слизистой оболочки тонкой кишки, посредством которой происходит всасывание питательных веществ. Поскольку при целиакии ухудшается всасывание микроэлементов, к примеру, железа, кальция и витамина D, она также может выражаться в остеопорозе, анемии и других заболеваниях.

Симптомами заболевания целиакией преимущественно являются хроническая диарея и потеря веса. У детей потеря веса и задержка роста могут быть и единственными проявлениями болезни, поэтому, если в семье есть больные целиакией, следует быть особенно внимательными и при необходимости обратиться к врачу. Целиакия может открыться в любом возрасте и сопровождаться очень разными недомоганиями.

Чем раньше она проявляется, тем более типичными являются симптомы и тем острее может протекать болезнь.

Проявляясь в старшем возрасте, целиакия более скрыта, то есть атипична. В случае атипичной формы болезни характерные симптомы целиакии – хроническая диарея и потеря веса – выражены умеренно, а примерно у 30 % больных могут и вовсе отсутствовать. Поэтому именно атипичная форма целиакии зачастую не диагностируется вовремя.

Современный взгляд на глютеновую энтеропатию.

Глютеновая энтеропатия (целиакия) характеризуется наследственной непереносимостью глиадина- фракции растительного белка глютена, приводящая к атрофии слизистой кишечника и нарушению всасывания питательных веществ. Ранее, примерно до 70-х гг. прошлого века считалось, что данное заболевание встречается редко и в основном у детей. Но, с развитием иммунологических медицинских исследовательских методов, при массовом серологическом обследовании больных с заболеваниями тонкого кишечника было выявлено, что заболевание достаточно часто( примерно 1:100, 1:200) распространено в популяции населения и страдают преимущественно женщины ( около 80% случаев).

Классическая картина типичной целиакии встречается в настоящее время редко, при этом очень распространены стертые формы, при которых кишечные расстройства редки. Часто проявляются симптомы эндокринной недостаточности , нарушается также и минеральный обмен. Поэтому на первый план выходят такие симптомы как: железодефицитная анемия, язвенные стоматиты, остеопороз, дерматиты,аллергия, аутоиммунный тиреоидит, первичное бесплодие, задержка полового и психического развития, низкий рост, сахарный диабет первого типа(инсулинзависимый) и пр. Глютеновая недостаточность может впервые выявиться после 50 лет, но если тщательно собрать анамнез, выяснится отставание в физическом развитии в детстве, частая анемия, признаки гиповитаминоза ( дерматозы, заеды, глоссит) и пр.

Читайте также:  Комплексы упражнений для глаз, используемые в начальной школе

Таким образом, современный взгляд на проблему глютеновой энтеропатии имеет важное общемедицинское значение. Выявление скрытых форм заболевания дает не только возможность излечения этих больных, но также направлено на первичную профилактику железодефицитной анемии, первичного бесплодия, остеопороза, инсулинзависимого сахарного диабета , онкологических, аутоиммунных заболеваний.

Коварное обстоятельство глютеновой энтеропатии состоит в том, что отсутствует непосредственная связь между употреблением в питании хлеба и злаковых продуктов и симптоматикой заболевания , поэтому энтеропатию так трудно заподозрить, а сами больные не могут связать заболевания с непереносимостью хлеба.

Различают следующие клинические формы глютеновой энтеропатии.

— Типичная форма . Болезнь проявляется в раннем детском возрасте обильной диареей, анемией, синдромом нарушенного всасывания веществ и обменной патологией.

— Латентная форма . Заболевание проявляется впервые во взрослом или даже пожилом возрасте, протекает субклинически, в невыраженной форме ( периодические боли в животе, метеоризм, неустойчивый стул, повышенная утомляемость и пр)

— Потенциальная целиакия . Недавно предложенная форма относится к близким родственникам больных, у которых в крови определяются специфические антитела для целиакии.

К сожалению,точный диагноз глютеновой энтеропатии устанавливается при биопсии тонкой кишки. Либо путем серологических обследований групп риска: больные железодефицитной анемией, сахарным диабетом 1 типа, дети с отставанием физического и психического развития, страдающие упорным язвенным стоматитом, первичным бесплодием, остеопорозом, а также близкие родственники больных целиакией.

В типичных случаях диагноз ставится на основании вышеперечисленных диагностических признаков и не вызывает трудностей. Целесообразно назначать аглютеновую диету, положительное диагностическое лечебное действие которой проявляется зачастую уже в течение месяца, но для достижения хорошего терапевтического эффекта необходимы в некоторых случаях продолжительные сроки ( 3 – 6 мес).
Лечение глютеновой энтеропатии
Базовая терапия глютеновой энтеропатии – пожизненное соблюдение аглютеновой диеты. Принципы диетического питания при целиакии:

  • -исключение продуктов, содержащих глютен (крупы, мука, макаронные изделия, хлеб и хлебобулочные изделия из пшеницы, ржи, ячменя, овса), а также продуктов, усиливающих бродильные и гнилостные процессы;
  • — рацион с повышенным содержанием белка и солей кальция;
  • -механически и химически щадящая диета ;
  • -исключение блюд, стимулирующих секрецию желудка и поджелудочной железы.


Пожизненное соблюдение аглютеновой диеты приводит к выздоровлению.Необходимо неукоснительно соблюдать аглютеновую диету и не нарушать её, при неполном соблюдении диеты болезнь неуклонно прогрессирует и увеличивает риск осложнений, таких как язвенный энтерит и злокачественные опухоли тонкой кишки. При строгом соблюдении диеты через полгода- год в большинстве случаев восстанавливается слизистая оболочка тонкой кишки. Достигается устойчивая клиническая ремиссия, прекращается диарея, восстанавливается вес, повышается уровень гемоглобина и эритроцитов в крови,минерализация костной ткани постепенно увеличивается и уменьшаются или полностью проходят аутоиммунные нарушения, связанные с целиакией. Уменьшается частота возникновения опухолевых заболеваний (у больных целиакией в 100–200 раз выше риск развития, чем в общей популяции).

Ссылка на основную публикацию
Хроническая обструктивная болезнь легких почему пациенты годами не получают лечения
Условия получения инвалидности при ХОБЛ 3 степени Болеющим ХОБЛ 3 степени инвалидность полагается, но ее присвоение рассматривается медико-социальной экспертной комиссией...
Ходьба на коленях польза или вред
Борьба за красоту Красота и здоровье. Полезные советы для женщин и домашние рецепты красоты, которые работают. Главная страница Контакты Полезные...
Ходьба пешком для похудения польза, расход калорий, скорость
Личный опыт: два часа в день пешком и вы практически здоровы О пользе ходьбы врачи говорят и пишут очень давно...
Хроническая обструтивная болезнь легких (ХОБЛ) — воспаление бронхов причины, жалобы, диагностика и м
Чем лечить хобл курильщика ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких) – это заболевание, которое развивается вследствие воспалительной реакции на действие определенных...
Adblock detector